楊鵬

河南孟州市第二人民醫(yī)院 孟州 454750

由于肩關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊、韌帶較為薄弱，肩部創(chuàng)傷常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位[1]。其中肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折是臨床較為常見(jiàn)的骨科肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷之一，以中老年人群常見(jiàn)，可引起局部疼痛、腫脹、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等癥狀，對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量造成較大影響。2017-01—2019-01間，我們對(duì)28例關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者實(shí)施解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，效果肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組28例患者均為新鮮骨折，并經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)合并嚴(yán)重軟組織撕裂傷者。(2)存在嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。(3)合并全身嚴(yán)重感染或其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷者。(4)隨訪資料不全者。男16例，女12例；年齡26～61歲，平均36.07歲。致傷原因：車(chē)禍傷20例，墜落傷1例，砸傷7例。噱突下脫位22例，盂下脫位5 例，鎖骨下脫位1例。受傷到接受手術(shù)治療的時(shí)間為9～36 h，平均12.02 h。

1.2手術(shù)方法臂叢阻滯麻醉，在助手協(xié)助下通過(guò)懸吊、拔牽、旋轉(zhuǎn)和擠壓等手法復(fù)位肩關(guān)節(jié)?；颊呷⊙雠P位，患肢外展并以軟枕適度墊高。于肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)行弧形切口，在三角肌前1/3間隙鈍性分離三角肌前束和中束[2]，適度剝離軟組織并避免損傷神經(jīng)、血管。剝離骨膜后充分暴露骨折端。C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位骨折，應(yīng)用克氏針暫時(shí)固定。選取合適長(zhǎng)度的解剖鋼板從神經(jīng)血管的下方插入至骨折處。鉆孔、攻絲后分別應(yīng)用2～4枚松質(zhì)螺釘對(duì)肱骨近端和遠(yuǎn)端固定。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位良好，活動(dòng)關(guān)節(jié)無(wú)受限后拔除克氏針，止血、沖洗后放置引流管，逐層縫合切口。應(yīng)用前臂吊帶或三角巾懸吊固定患肢4周。術(shù)后第2 天開(kāi)始適當(dāng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，之后逐步增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)強(qiáng)度。3個(gè)月內(nèi)避免患肢持重。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。(2) 術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，末次隨訪采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者的疼痛程度(0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越明顯)[3]。采用Neer評(píng)分系統(tǒng)[4]評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能(滿分100分，其中功能、疼痛、活動(dòng)、解剖復(fù)位分別為30分、35分、10分、25分)。優(yōu)：>90分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間64～124 min,平均70.58 min。術(shù)中失血量140～420 mL,平均280.60 mL。隨訪期間骨折均獲骨性愈合，愈合時(shí)間18～22周，平均20.06周。未發(fā)生切口感染、固定物松動(dòng)、骨折延遲愈合等并發(fā)癥。末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為89.29%(優(yōu)19例，良6例，可3例)。

3 體會(huì)

肩關(guān)節(jié)作為全身大關(guān)節(jié)中運(yùn)動(dòng)范圍最廣且穩(wěn)固性最差的關(guān)節(jié)，其脫位居全身關(guān)節(jié)脫位的第2位[5]，其中伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折者約占15%[6]。肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折保守治療的制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，患者無(wú)法早期鍛煉，易造成肱骨大結(jié)節(jié)畸形愈合而影響肩關(guān)節(jié)功能，故僅適用于無(wú)移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折或身體條件不耐受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者，而多數(shù)患者仍以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位，螺釘、克氏針以及張力帶等內(nèi)固定術(shù)占用空間面積小，可完全進(jìn)入患側(cè)的骨質(zhì)中，從而有效降低肩峰下撞擊綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率。但固定穩(wěn)定性一般，術(shù)后出現(xiàn)松動(dòng)、活動(dòng)不良以及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。傳統(tǒng)鋼板直且厚度大，固定后鋼板無(wú)法和骨面良好貼附，有一定限制性。隨著手術(shù)器械的更新和技術(shù)的進(jìn)步,肩關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)技術(shù)顯示了良好的應(yīng)用前景，但對(duì)部分肱骨大結(jié)節(jié)周?chē)琴|(zhì)較差的老年患者，有增加內(nèi)固定物松動(dòng)、脫出等風(fēng)險(xiǎn)[7]。

我們對(duì)28例肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的患者實(shí)施解剖鋼板內(nèi)固定，效果肯定，其優(yōu)勢(shì)在于：(1)解剖鋼板無(wú)需塑形，復(fù)位后可以直接固定，并將骨折塊充分覆蓋，與肱骨近端貼附良好，穩(wěn)定牢固，能減少移位、延遲愈合等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)解剖鋼板相對(duì)較薄，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，固定后無(wú)須應(yīng)用外展架，患者術(shù)后疼痛輕，對(duì)其恢復(fù)期的日常生活影響小，有利于患者早期開(kāi)展功能訓(xùn)練，從而減少肩關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和肌肉萎縮現(xiàn)象，利于肩關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)。

幾點(diǎn)體會(huì)：(1)術(shù)后應(yīng)根據(jù)不同的康復(fù)階段及時(shí)實(shí)施相應(yīng)的功能鍛煉，早期應(yīng)以主動(dòng)小范圍活動(dòng)為主，不可大幅度訓(xùn)練，避免導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊修復(fù)不良而引起習(xí)慣性脫位[8]。(2)由于目前臨床對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)治療方法仍未形成共識(shí)。因此需依據(jù)患者的影像學(xué)等相關(guān)資料，結(jié)合醫(yī)院的設(shè)備和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)，個(gè)體化選擇治療方式，以提高治療效果和安全性。