許君輝

河南靈寶市第二人民醫(yī)院 靈寶 472500

腹股溝疝是普外科臨床常見疾病，老年患者因腹壁薄弱、肌肉萎縮，發(fā)病率較高。若不及時處理，疝塊可逐漸增大，終將加重腹壁的損傷而影響患者的日常生活與健康[1]。手術(shù)修補是最有效的治療方法。傳統(tǒng)疝修補術(shù)將不同解剖結(jié)構(gòu)的組織強行縫合在一起，存在縫合張力大、術(shù)后疼痛明顯、并發(fā)癥發(fā)生和復(fù)發(fā)風(fēng)險大等缺點。無張力疝修補術(shù)是在無張力情況下，采用人工高分子材料補片實施修補，具有創(chuàng)傷小、疼痛程度輕、恢復(fù)迅速和復(fù)發(fā)風(fēng)險小等優(yōu)勢，目前已取代了傳統(tǒng)修補術(shù)式。2016-01—2018-01間我院對50例腹股溝疝患者采用腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)治療，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組50例腹股溝疝患者中，男40例，女10例；年齡39～79歲，平均59.28歲。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組制定的標準分型[2]：Ⅰ型24例，Ⅱ型13例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例。合并高血壓7例，慢性支氣管炎6例，糖尿病4例，良性前列腺增生8例。排除：(1)合并嚴重心、腦血管疾病及肝、腎功能不全患者。(2)術(shù)后隨訪資料不全患者。(3)存在其他手術(shù)或麻醉禁忌證等患者。

1.2手術(shù)方法[3-4]0.5%利多卡因局部浸潤麻醉或硬膜外麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。腹股溝上中點上方2 cm至恥骨結(jié)節(jié)處做與腹股溝韌帶平行的5 cm左右的斜切口，依次切開皮膚、皮下及腹外斜肌腱膜。腱膜下向兩側(cè)稍作分離，注意保護髂腹下及髂腹股溝等神經(jīng)組織。尋找并游離疝囊至疝囊頸，在疝囊頸處環(huán)狀打開腹橫筋膜，進入腹膜前間隙。小的斜疝疝囊直接回納；較大的疝囊者，可將其橫斷，遠側(cè)斷端止血后曠置，近側(cè)斷端縫閉后回納。直疝疝囊可結(jié)扎其頸部后切除。鈍性分離創(chuàng)建腹膜前間隙，完成“精索壁化”。注意盡量避免撕破腹膜，如腹膜破損必須立即縫合。然后將D10補片的下半部放置到恥骨聯(lián)合后方、髂血管的背面下側(cè)及Cooper韌帶后側(cè)；再將上半部補片完全覆蓋內(nèi)環(huán)并至少超過內(nèi)環(huán)上方約2 cm。將補片充分展平，使其完全覆蓋恥骨肌孔。徹底止血，逐層縫合切口。

2 結(jié)果

本組50例患者手術(shù)過程順利。手術(shù)時間為(35.15±15.05)min,住院時間為(5.03±1.36)d。術(shù)后患者均獲6～12個月的隨訪，住院及隨訪期間出現(xiàn)尿潴留2例，陰囊水腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，均經(jīng)對癥處理后痊愈。術(shù)中未出現(xiàn)腹膜破裂或出血；術(shù)后無慢性疼痛、局部異物感等其他并發(fā)癥和復(fù)發(fā)病例。

3 討論

無張力疝修補手術(shù)因具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)迅速、復(fù)發(fā)和并發(fā)癥風(fēng)險小，且操作簡單，易于掌握和普及等諸多優(yōu)點，已成為腹股溝疝最有效的一種治療方法。其中最常用的無張力修補術(shù)式為疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)(Rutkow手術(shù))和平片無張力疝修補術(shù)(Lichtenstein手術(shù)) 。由于術(shù)中須顯露聯(lián)合肌腱及腹股溝韌帶，并需要提起和打開精索處理疝囊，還需補片將縫合固定。不但延長了手術(shù)時間，而且增加了術(shù)中神經(jīng)、血管損傷和術(shù)后感染、慢性疼痛等并發(fā)癥的風(fēng)險。

開放腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)是將D10補片放置在腹膜前間隙內(nèi)的腹橫筋膜前方，不但完全覆蓋了恥骨肌孔，而且修補了腹股溝區(qū)最薄弱的腹橫筋膜，有效降低了復(fù)發(fā)率[5]。其主要特點為：(1)對腹股溝區(qū)局部解剖關(guān)系及生理狀態(tài)等破壞性小，而且補片完全覆蓋了恥骨肌孔，實現(xiàn)了“全腹股溝區(qū)”的增強修復(fù)，治療腹股溝疝的同時能有效預(yù)防股疝。還適用于腹橫筋膜出現(xiàn)較大缺損的復(fù)發(fā)疝及巨大疝[6]。(2)術(shù)中無須對腹外斜肌腱膜下實施解剖，對髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)的保護性好。患者術(shù)后疼痛輕微，異物感不明顯[7]，有利于患者早日康復(fù)。(3)局部麻醉安全性好，可以擴大手術(shù)指征，尤適用于硬膜外及全身麻醉耐受性差的患者。(4)學(xué)習(xí)曲線短，治療費用低，易于在基層醫(yī)院普及開展。

幾點體會：(1)在分離腹膜前間隙時應(yīng)盡量避免撕破腹膜，一旦撕破腹膜，必須即刻予以修復(fù)，以免腹腔臟器與腹膜前間隙的補片接觸。(2)在分離腹膜前間隙的過程中注意精準操作，并在直視下保護腹壁下血管和髂血管。(3)應(yīng)根據(jù)腹股溝疝的類型和疝囊的大小處理疝囊。(4)放置D10補片時，應(yīng)充分展開、鋪平，保證完全覆蓋恥骨肌孔，防止出現(xiàn)卷曲、折疊而增加復(fù)發(fā)率。