王亞珂

河南周口淮海醫(yī)院普外科 周口 466000

胃潰瘍穿孔是普外科常見的一種急腹癥,具有發(fā)病急、病情進展快等特點,干預(yù)不及時易并發(fā)化膿性腹膜炎,甚則導(dǎo)致感染性休克,嚴重危及患者的生命安全[1]。2017-09—2018-10間，我院對收治的48例急性胃潰瘍穿孔患者，均予以腹腔鏡穿孔修補術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組48例患者均有胃潰瘍病史2～5 a，平均3.06 a。發(fā)病至手術(shù)時間為6～20 h，平均10.27 h。術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查和腹腔鏡術(shù)中所見及冰凍切片檢查確診為胃潰瘍穿孔。排除標準:(1)合并嚴重心腦血管及內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病。(2)術(shù)中冰凍切片檢查提示惡性潰瘍穿孔的患者。(3)合并幽門梗阻及消化道出血的患者。(4)有腹腔手術(shù)史、治療依從性差和隨訪資料不全者。男36例,女12例；年齡60～72歲,平均64.68歲。胃竇部穿孔36例,胃小彎穿孔5例，胃大彎穿孔7例。穿孔直徑0.66～1.10 cm，平均0.82 cm。

1.2手術(shù)方法氣管插管全身麻醉,患者取仰臥位。臍上緣做1.0～1.2 cm 弧形切口，插入氣腹針，建立人工氣腹。CO2壓力維持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。拔出氣腹針，置入10 mm Trocar及腹腔鏡。分別于腋前線左肋緣下及左鎖骨中線平臍處置入2個5 mm Trocar作為主操作孔和輔助操作孔，置入手術(shù)器械。將腹腔內(nèi)的滲液和胃內(nèi)容物清除干凈后,探查腹腔情況及明確病變位置。潰瘍穿孔處取少許組織送冰凍切片檢查。應(yīng)用2-0可吸收線行間斷全層縫合2～3針閉合穿孔，并以大網(wǎng)膜覆蓋后結(jié)扎固定。溫生理鹽水徹底沖洗腹腔,留置引流管。觀察無活動性出血后退出腹腔鏡，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，繼續(xù)禁飲食和胃腸減壓。胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管，逐漸恢復(fù)進飲食。正規(guī)行抗?jié)兯幬镏委焄2]。

2 結(jié)果

48例患者手術(shù)過程順利。手術(shù)時間(68.90±11.90)min,術(shù)中出血量(49.56±7.20)mL,術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間(27.38±5.40)h。術(shù)后僅出現(xiàn)1例戳孔血清腫，并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%，經(jīng)引流處理后愈合。住院時間(6.90±1.28)d。出院后經(jīng)繼續(xù)正規(guī)內(nèi)科抗?jié)冎委?，隨訪8～10個月期間，復(fù)查胃鏡顯示潰瘍均獲愈合。

3 討論

傳統(tǒng)開腹穿孔修補術(shù)治療急性胃潰瘍穿孔不僅創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，加之對腸間、盆腔、膈下等隱匿區(qū)積液清除能力有限，術(shù)后有發(fā)生腹腔膿腫的風(fēng)險；而且術(shù)后切口疼痛程度重，影響患者早期下床活動，增加腸粘連、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。此外，老年患者身體機能下降，器官儲備功能差，對手術(shù)的耐受力減退，傳統(tǒng)開腹手術(shù)不利于患者術(shù)后康復(fù)。近年來，隨著腔鏡器械的更新和技術(shù)水平的提升，腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢已在臨床廣泛開展，并取得了良好的效果。我院對收治的48例急性胃潰瘍穿孔患者采取腹腔鏡穿孔修補術(shù)，手術(shù)時間為(68.90±11.90)min,術(shù)中出血量為(49.56±7.20)mL,術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間為(27.38±5.40)h。術(shù)后僅出現(xiàn)1例戳孔血清腫，并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%，經(jīng)引流處理后愈合。住院時間(6.90±1.28)d。出院后經(jīng)繼續(xù)正規(guī)內(nèi)科抗?jié)冎委?，隨訪8～10個月期間，復(fù)查胃鏡顯示潰瘍均獲愈合。充分表明了腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)的優(yōu)勢：(1)術(shù)中能夠通過腹腔鏡良好的視野全面觀察患者腹腔情況及明確穿孔部位、范圍和程度，可有效精準進行手術(shù)操作，避免誤傷與漏診[4]。(2)可有效清除腸間、盆腔及膈下等隱匿區(qū)的積液，防止術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫。(3)手術(shù)在封閉的腹腔中進行，能避免腸道等組織長時間暴露在空氣中，減少對腹腔臟器的干擾,有利于改善胃腸激素水平,術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小[5-6]。(4)切口小，疼痛輕，患者可早期下床活動，利于胃腸功能早期恢復(fù)，尤其適用于手術(shù)耐受能力較差的老年患者。為保證手術(shù)效果需注意：(1)合理把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。對伴有出血、幽門梗阻的患者慎用腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)。(2)對潰瘍穿孔直徑大、高度懷疑胃癌穿孔的患者，應(yīng)常規(guī)行術(shù)中冰凍切片檢查以排除胃癌穿孔。(3)若術(shù)中發(fā)生腔鏡下難以處理的意外情況時，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以最大程度提高手術(shù)治療的安全性。