張洺

河南沈丘縣人民醫(yī)院普外科 沈丘 466300

急性結(jié)石性膽管炎的病因是結(jié)石引起的膽管梗阻，典型癥狀是膽絞痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸(Charcot三聯(lián)征)[1]。若干預(yù)不及時(shí)可迅速發(fā)展成急性重癥膽管炎，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[2]。2016-01—2018-02間，我們對(duì)36例急性結(jié)石性膽管炎患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡(雙鏡)膽總管探查T管引流術(shù)并對(duì)其臨床資料行回顧性分析，以評(píng)價(jià)其療效及可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料本組36例患者的病史、癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室和超聲、磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。肝內(nèi)膽管無(wú)結(jié)石及狹窄。無(wú)膽總管引流減壓手術(shù)史及全麻和雙鏡手術(shù)的禁忌證。患者均簽署知情同意書(shū)。男22例，女14例；年齡25～73歲，平均48.19歲。病程0.7～8 a，平均3.92 a。

1.2方法患者入院后迅速完成各項(xiàng)術(shù)前檢查。實(shí)施抗感染、對(duì)癥處理及支持治療。氣管插管全麻，取頭高腳低位。采取常規(guī)4孔法施術(shù)。首先分離出Calot三角顯露出膽總管，在其前壁做10～15 mm縱切口，用抓鉗取出引起梗阻的結(jié)石，以迅速降低膽道內(nèi)壓力。膽總管內(nèi)置入膽道鏡探查，酌情分別采取抓鉗、網(wǎng)籃、鈥激光及沖洗法行取(碎)石。膽道鏡探查確認(rèn)肝內(nèi)外膽管無(wú)狹窄及結(jié)石殘留后，切除膽囊，放置T管，縫閉膽總管切口。經(jīng)T管注水切口出無(wú)滲漏后，將T管和Winslow孔處的引流管引出固定。取出標(biāo)本袋，排出CO2、撤鏡，關(guān)閉戳孔。術(shù)后繼續(xù)行抗感染、對(duì)癥處理及支持治療。

2 結(jié)果

本組均成功完成雙鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間66～128 min,平均96.05 min；術(shù)中出血量20～80 mL，平均28.25 mL；疼痛和發(fā)熱均于術(shù)后48 h內(nèi)消失和恢復(fù)正常，黃疸均于術(shù)后1周內(nèi)逐漸消退；術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間1～2 d,平均1.31 d；肛門恢復(fù)排氣時(shí)間1～3 d,平均1.31 d；腹腔引流管留置時(shí)間3～7 d,平均3.31 d。術(shù)后發(fā)生膽漏3例(8.33%)，均經(jīng)腹腔引流管引流后愈合。住院時(shí)間6～18 d, 平均11.32 d。術(shù)后4～6周經(jīng)T管造影，33例未見(jiàn)異常，順利拔管。3例結(jié)石殘留的患者于術(shù)后6～8周應(yīng)用膽道鏡經(jīng)T管竇道成功取石。術(shù)后隨訪1～3 a，復(fù)查超聲及MRCP，未發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

肝外膽管結(jié)石一般無(wú)癥狀或僅有上腹不適，但當(dāng)結(jié)石引起膽管梗阻時(shí)，便出現(xiàn)典型的Charcot三聯(lián)征，即膽絞痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。但研究指出，Charcot三聯(lián)征對(duì)于診斷急性膽管炎的特異性可高達(dá)95.6%[4]。但是單憑Charcot三聯(lián)征無(wú)法對(duì)急性膽管炎的病因做出診斷，尤其是對(duì)急性結(jié)石性膽管炎無(wú)法確定結(jié)石的大小、部位、數(shù)目、性狀及肝內(nèi)外膽管有無(wú)狹窄、擴(kuò)張的程度及通暢情況等，敏感度較低。因此必須輔助影像學(xué)檢查。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)雖可顯示肝內(nèi)外膽管的病變部位、范圍、程度，但均屬于有創(chuàng)檢查，有一定的相關(guān)并發(fā)癥。故目前超聲、CT聯(lián)合MRCP檢查因具有無(wú)創(chuàng)，以及高準(zhǔn)確率、特異性和敏感度等優(yōu)勢(shì)，已成為急性結(jié)石性膽管炎的常規(guī)輔助檢查手段[5]。

急性結(jié)石性膽管炎發(fā)作時(shí)如膽管梗阻未及時(shí)解除，膽管內(nèi)細(xì)菌引起的感染未得到控制，可逐漸發(fā)展為急性重癥膽管炎(ACST)，除具有Charcot三聯(lián)征外，還有休克、神經(jīng)中樞受抑制表現(xiàn)(Reynolds五聯(lián)征)。如不迅速引流減壓，可嚴(yán)重危及患者的生命。內(nèi)科常用的方法有內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)和內(nèi)鏡鼻膽引流術(shù)(ENBD)。EST破壞了Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)和功能，易引起逆行膽道感染。ENBD對(duì)高位結(jié)石引起的梗阻，引流減壓效果不肯定。而且兩者均需要后續(xù)手術(shù)(膽囊切除及膽總管結(jié)石取石術(shù))。外科采用的膽總管探查T管引流術(shù)，不但可迅速取出引起的梗阻的結(jié)石，引流減壓效果肯定，而且可同期切除含有結(jié)石及炎癥的膽囊。近年來(lái)，隨著腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，雙鏡膽總管探查T管引流術(shù)因具有創(chuàng)傷小及術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為治療急性結(jié)石性膽管炎的首選術(shù)式[6]。

本組36例患者均成功完成雙鏡膽總管探查T管引流術(shù)。疼痛和發(fā)熱均于術(shù)后48 h內(nèi)消失和恢復(fù)正常，黃疸均于術(shù)后1周內(nèi)逐漸消退。術(shù)后3例發(fā)生膽漏的患者均經(jīng)腹腔引流管引流后愈合。術(shù)后經(jīng)T管造影，3例結(jié)石殘留的患者于術(shù)后第8～10周應(yīng)用膽道鏡經(jīng)T管竇道成功取石。術(shù)后隨訪1～3 a，均未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，效果可靠。我們體會(huì)：(1)入腹后盡快將膽總管游離后切開(kāi)，并以抓鉗取出引起梗阻的結(jié)石，快速將感染的膽汁引流出，有效控制膽道內(nèi)壓力。之后膽道鏡行膽總管探查，并通過(guò)網(wǎng)籃、超聲或激光碎石，以及加壓沖洗等措施提高結(jié)石取凈率。(2)對(duì)于病情程度重、無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的危重患者，不必勉強(qiáng)取凈石而增加手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到引流減壓的目的后迅速結(jié)束手術(shù)，殘石可在術(shù)后6周左右待其病情得到有效控制后，經(jīng)T管竇道采用膽道鏡取出。(3)應(yīng)依據(jù)膽總管的內(nèi)徑遵循“短、粗、直”的原則放置T管。放置T管后，常規(guī)行注水試驗(yàn)，以確認(rèn)膽總管前壁切口縫合處無(wú)滲漏。(4)術(shù)后常規(guī)在小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管，減少膽漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(5)術(shù)后加強(qiáng)T管的管理，防止扭曲、受壓及非計(jì)劃拔脫。