陶國建 禹業(yè)廷

河南泌陽縣第三人民醫(yī)院肛腸科 泌陽 463700

痔是肛腸外科最為常見的疾病，依據(jù)痔的不同部位分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔是由于肛墊支持結(jié)構(gòu)及靜脈叢、動靜脈吻合支的病理性改變造成肛墊下移而形成。主要表現(xiàn)為間歇性便后出現(xiàn)鮮血和痔核脫出。根據(jù)痔核脫出的嚴(yán)重程度分為Ⅰ～Ⅳ度。對Ⅲ～Ⅳ度的重度痔及非手術(shù)治療失敗的Ⅱ度痔則應(yīng)予以手術(shù)治療[1-2]。2018-07—2019-07間，我院對68例Ⅲ～Ⅳ度痔患者在腰硬麻醉下實施自動痔瘡套扎術(shù)(RPH) 聯(lián)合剪口結(jié)扎術(shù)，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組68例患者均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和肛門鏡檢查確診，并符合Ⅲ～Ⅳ度的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除：合并肛瘺、肛周膿腫、肛周皮膚病，腸道感染性疾病，嚴(yán)重心腦血管疾病，精神疾病，門脈高壓癥，凝血功能異常，以及月經(jīng)、妊娠、哺乳期的患者。Ⅲ度痔36例，Ⅳ度痔32例。患者均簽署知情同意書。其中男38例，女30例；年齡23～68歲，平均43.45歲。病程3～19 a，平均5.24 a。

1.2方法[4-5]術(shù)前晚清潔灌腸。腰硬麻醉，截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。擴(kuò)肛至3～4指后將肛窺器置入直腸。連接套扎器的負(fù)壓吸引接頭和吸引器。將套扎器槍口對準(zhǔn)目標(biāo)痔核基底，設(shè)置壓力參數(shù)為-0.08～-0.09 mPa。轉(zhuǎn)動棘輪1周，確認(rèn)膠圈套入目標(biāo)痔核基底部后，開通負(fù)壓，將膠圈釋放套牢目標(biāo)痔核。撤去負(fù)壓、套扎器。根據(jù)痔核脫出程度于痔核根部上2 cm實施串聯(lián)套扎。同法套扎7、 11點(diǎn)處的痔核。在肛窺器下檢查套扎處有無活動性出血，對滲血點(diǎn)予以電凝止血或以止血紗布壓迫止血。對較大的回縮效果欠佳的痔核，呈放射狀“V”形剪開痔塊基底部兩側(cè)的皮膚至齒狀線，修剪切緣后鉗夾、縫扎后切除。術(shù)后6 h內(nèi)禁飲食，然后逐漸恢復(fù)到普食。應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染，便后痔瘡栓納肛、中藥熏洗坐浴，及規(guī)范創(chuàng)面換藥。

1.3觀察指標(biāo)與評判標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后創(chuàng)口愈合時間、住院時間，以及術(shù)后24 h、48 h、72 h的視覺模擬評分(VAS)。(2)療效評判[6]。顯效：臨床癥狀消失，痔核全部萎縮或消失。有效：臨床癥狀明顯改善，痔核萎縮不全或縮小。無效：癥狀及體征無改善?？傆行?(顯效+有效) 例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)隨訪3個月期間的并發(fā)癥(創(chuàng)面水腫、出血、內(nèi)痔回縮不全及尿潴留等)。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間(19.62±5.42)min、術(shù)中出血量 (15.22±3.20)mL、術(shù)后創(chuàng)口愈合時間(4.21±1.06)d、住院時間 (4.36±1.12)d。術(shù)后24 h、48 h及72 h的視覺模擬評分(VAS)分別為(2.28±1.04)分、(2.01±1.02)分和(1.02±0.12)分。均未采用止痛措施。顯效54例，有效11例，無效3例?？傆行蕿?5.59 %(65/68)。隨訪3個月，其間發(fā)生并發(fā)癥5例(7.35%)，其中創(chuàng)面水腫2例、少量出血1例、內(nèi)痔回縮不全1例、尿潴留1例，均經(jīng)對癥處理后痊愈。未發(fā)生肛門失禁、肛門狹窄、再出血等其他并發(fā)癥。

3 討論

痔是最常見的肛腸疾病，多發(fā)生在20歲以上的成年人，而且隨年齡增長，其發(fā)病率逐漸增加。痔的發(fā)病機(jī)制有肛墊下移學(xué)說和靜脈曲張學(xué)說。痔的治療三原則為：(1)無癥狀者無須治療。(2)有癥狀者以非手術(shù)治療為主。(3)手術(shù)目的重在減輕或消除癥狀，而非根治[2]。對Ⅲ～Ⅳ度痔及非手術(shù)治療失敗的Ⅱ度痔則應(yīng)予以手術(shù)治療。目前臨床上常用的手術(shù)方式有傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)和RPH手術(shù)。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎是成熟的經(jīng)典術(shù)式，但創(chuàng)傷大、疼痛劇烈、愈合時間長，而且肛門狹窄、痔核遺留的風(fēng)險較高[7]。PPH是應(yīng)用專門設(shè)計的管狀圓形吻合器環(huán)形切除距齒狀線2 cm以上的直腸黏膜及黏膜下層2～4 cm，使下移的肛墊上提固定。不但療效好，而且無切口及創(chuàng)面，創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后無須換藥、住院時間短，利于患者恢復(fù)。主要不足是對操作技術(shù)要求高，需特殊的器械；若操作不當(dāng)，易導(dǎo)致出血、直腸穿孔及術(shù)后復(fù)發(fā)[4]。RPH屬于微創(chuàng)手術(shù)，其通過套扎器利用多膠圈套扎方式對目標(biāo)痔核及黏膜準(zhǔn)確進(jìn)行套扎，手術(shù)指征寬、操作簡單、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有助于保護(hù)肛墊組織；而且套扎處術(shù)后產(chǎn)生疤痕有支持固定作用；再聯(lián)合剪口結(jié)扎術(shù)，肛門外觀平整，可提高治療效果[5]。

我們近年來對收治的68例Ⅲ～Ⅳ度痔患者采取RPH聯(lián)合剪口結(jié)扎術(shù)，術(shù)后均未采用止痛措施，總有效率達(dá)95.59 %，隨訪期間亦未發(fā)生肛門失禁、肛門狹窄、再出血等其他并發(fā)癥，與胡響當(dāng)?shù)萚8]的研究結(jié)果一致。充分表明了RPH術(shù)的優(yōu)勢。但需注意：(1)需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，規(guī)范進(jìn)行操作，并配合剪口結(jié)扎術(shù)。(2)外剝內(nèi)扎術(shù)、PPH術(shù)、RPH術(shù)各有獨(dú)特的優(yōu)勢及不足，應(yīng)依據(jù)患者的病情、術(shù)者的技術(shù)水平和經(jīng)驗，合理進(jìn)行選擇。