滑凱

河南睢縣人民醫(yī)院普外科 睢縣 476900

結(jié)石性急性重癥膽囊炎(SAG)是急性結(jié)石性膽囊炎的常見類型，雖最終需手術(shù)治療，但宜選擇安全、簡單、有效的術(shù)式，尤其對并存多種疾病的年邁體弱患者，還應(yīng)慎重把握手術(shù)時機[1-2]。選取2018-10—2019-10間我院收治的38例結(jié)石性SAG患者，在抗感染等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，先予超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(PTGD)。待急性期過后，酌情實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)?，F(xiàn)對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討PTGD后擇期LC治療結(jié)石性SAG的方法、效果及可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料本組38例患者中，男17例，女21例；年齡 (66.52±6.25)歲。ASAⅡ～Ⅲ級，BMI(21.58±3.24)kg/m2。均符合結(jié)石性SAG的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)急性發(fā)作右上腹劇痛，伴壓痛、反跳痛；Murphy征陽性。(2)體溫>37.5℃，白細(xì)胞計數(shù)>18×109/L。(3)超聲提示膽囊結(jié)石，膽囊壁厚>4 mm，呈“雙邊征”。(4)并存一種及以上的內(nèi)科疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、肺部疾病等)。

1.2方法[4-5]入院后在行超聲及實驗室檢查的同時，采取禁飲食、補液、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)和酸堿代謝失衡，以及抗感染等常規(guī)治療。確診為結(jié)石性SAG后，急行PTGD：患者仰臥，依據(jù)超聲檢查提示的膽囊最大橫斷面作為穿刺點和層面，并標(biāo)記在皮膚上。常規(guī)消毒、鋪巾，局麻后于穿刺點做3 mm切口。在超聲引導(dǎo)下用18 G穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝進(jìn)入膽囊腔，拔出針芯抽出膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。插入導(dǎo)絲拔出穿刺針，連續(xù)擴(kuò)張穿刺道。順著導(dǎo)絲將8～10 F豬尾巴管置入膽囊內(nèi)3 cm左右。拔出導(dǎo)絲，將豬尾巴管縫合固定在皮膚上，連接引流裝置。PTGD期間注意保持引流通暢，防止非計劃拔脫，嚴(yán)密觀察患者的局部體征和全身情況，定期復(fù)查腹部超聲。一旦局部體征和全身情況顯著改善，超聲檢查提示膽囊壁增厚及水腫基本消退，應(yīng)及時由高年資、有LC經(jīng)驗的醫(yī)生在全麻下實施LC[5]。若LC操作困難，需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)后拔去SAG 引流管并酌情放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

本組38例均成功完成PTGD，未發(fā)生膽漏、出血等并發(fā)癥。經(jīng)PTGD治療7～14 d，平均8.26d，患者的局部體征和全身情況均顯著改善。復(fù)查超聲提示，膽囊壁增厚及水腫基本消退。遂給予LC，手術(shù)時間(68.46±11.14)min，術(shù)中出血量(36.66±20.25)mL。1例中轉(zhuǎn)開腹(2.63%)。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例(7.89%)，為腹壁戳口感染和滲血各1例、肺部感染1例，均經(jīng)對癥處理后痊愈?？傋≡簳r間(16.28±3.25)d，均順利出院。

3 討論

由于結(jié)石性SAG患者對手術(shù)的耐受力差，加之膽囊壁充血、水腫嚴(yán)重，與周圍組織和器官粘連致密，Calot三角解剖結(jié)構(gòu)不清，故麻醉及手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，對PTGD序貫LC的安全性、有效性臨床已達(dá)成共識[6]。其主要的優(yōu)點有[7]：(1)PTGD在局麻下于治療室實施，方法簡單易掌握，適應(yīng)證寬；在超聲引導(dǎo)下可精準(zhǔn)操作，創(chuàng)傷小、副損傷概率低、成功率高。(2)在抗感染等常規(guī)治療的同時，持續(xù)引流出感染化膿的膽汁，使膽囊內(nèi)的壓力銳減。有利于促進(jìn)膽囊壁和Calot三角區(qū)的水腫迅速消退和其內(nèi)的結(jié)石松動。不但有利于緩解患者的臨床癥狀，而且為擇期行LC打下良好的基礎(chǔ)。(3)對抽出的膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，為選擇抗生素提供依據(jù)。(4)病情改善后可通過豬尾巴管實施膽囊造影，了解膽囊管及肝內(nèi)外膽管的情況，以防漏診。

目前關(guān)于PTGD后實施LC的時機，臨床仍未取得一致[8]。李勝陽等[3]比較了SAG患者行PTGD后不同時機實施LC的療效，結(jié)果顯示，PTGD后1周與6周實施LC的手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異。但早期實施LC可在住院期間完成根治性手術(shù)，從而避免了帶管出院和長時間膽汁丟失給患者帶來的不適、潛在風(fēng)險，以及相關(guān)并發(fā)癥。我們認(rèn)為，在抗感染等常規(guī)治療的同時應(yīng)急診行PTGD。PTGD期間注意保持引流通暢，嚴(yán)密觀察患者的局部體征和全身情況，定期復(fù)查腹部超聲。一旦局部體征和全身情況顯著改善，超聲檢查提示膽囊壁增厚及水腫基本消退，盡早由有LC經(jīng)驗的高年資醫(yī)生實施LC。

為保證治療效果，需注意：(1)在超聲引導(dǎo)下以膽囊腔最大橫斷面作為穿刺點，經(jīng)肝臟的膽囊床將引流導(dǎo)管置入膽囊腔內(nèi)至少3 cm，以防發(fā)生膽漏。(2)穿刺時囑患者盡可能屏住呼吸，以免穿刺針劃破肝內(nèi)臟血(膽)管。(3)置管成功后，做好固定措施、保持引流管通暢，并防止引流管非計劃拔脫。