深靜脈血栓(DVT)是深靜脈內(nèi)產(chǎn)生的靜脈回流障礙性疾病，90%以上的深靜脈血栓發(fā)生于下肢[1]。報(bào)道顯示：1 000人中至少有4人發(fā)生深靜脈血栓[2]。神經(jīng)外科病人開顱術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為32%[3]，顱內(nèi)出血重癥病人靜脈血管超聲造影檢查深靜脈血栓發(fā)生率為20%～40%[4]。腦出血病人由于手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中體位長時(shí)間未改變，術(shù)后常伴有意識障礙、肢體偏癱等情況，易發(fā)生深靜脈血栓[5]。此外，長期臥床，應(yīng)用脫水藥、血管刺激藥物等也可導(dǎo)致腦出血病人深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[6]，進(jìn)而造成病人病死率、致殘率增加，住院時(shí)間延長，生活質(zhì)量下降等。對此，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化機(jī)構(gòu)(National Institute for Health and Clinical Excellence ,NICE)降低血栓風(fēng)險(xiǎn)指南[7]中明確推薦所有住院病人均應(yīng)應(yīng)用血栓風(fēng)險(xiǎn)評估表進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施。我國對深靜脈血栓預(yù)防的研究起步較晚，調(diào)查顯示大部分臨床護(hù)士未接受過系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn),對深靜脈血栓防治知識掌握不足,臨床實(shí)踐缺乏具體、可實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范[8]。為提高神經(jīng)外科護(hù)理人員深靜脈血栓篩查的執(zhí)行準(zhǔn)確性及深靜脈血栓管理能力，降低腦出血術(shù)后病人下肢深靜脈血栓發(fā)生率，研究者就臨床護(hù)理實(shí)踐指南證據(jù)對腦出血術(shù)后病人下肢深靜脈血栓預(yù)防與管理的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科行手術(shù)治療的腦出血病人119例作為研究對象。將2018年1月—2018年6月行手術(shù)治療的腦出血病人58例設(shè)為干預(yù)前組(實(shí)施循證實(shí)踐前)，將2018年7月—12月行手術(shù)治療的腦出血病人61例設(shè)為干預(yù)后組(實(shí)施循證實(shí)踐后)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷均符合2010年中華人民共和國衛(wèi)生部批準(zhǔn)的《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 320-2010)》的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)；②腦出血，因意識不清、血腫量大或伴嚴(yán)重腦水腫等需外科治療者；③年齡18～80歲者；④腦出血手術(shù)后預(yù)期生存時(shí)間≥30 d者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有下肢血管手術(shù)史者；②有明顯的下肢組織損害者；③合并惡性腫瘤或代謝性疾病者。兩組病人年齡、性別、術(shù)后是否有下肢肢體偏癱、是否合并糖尿病、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、Caprini評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 證據(jù)采集

1.2.1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2018年6月30日。將檢索字段分別設(shè)定為主題詞、題名、摘要或關(guān)鍵詞，檢索詞為主題詞和自由詞相結(jié)合，英文檢索詞為“cerebral hemorrhage”“intracerebral hemorrhage”“operation”“surgery”“deep venous thrombosis”“deep vein thrombosis”“prevention”“prevent”“human”“humans”；中文檢索詞為“腦出血”“手術(shù)”“術(shù)后”“下肢深靜脈血栓形成”“下肢靜脈血栓形成”“下肢靜脈血栓栓塞”“預(yù)防”“人類”。

1.2.1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外在核心醫(yī)學(xué)期刊公開發(fā)表的關(guān)于腦出血病人下肢深靜脈血栓護(hù)理預(yù)防的文獻(xiàn)；②研究對象為腦出血術(shù)后病人，包括急診或擇期手術(shù)住院病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為非人類的文獻(xiàn)；②入院時(shí)病人即被診斷為伴有下肢深靜脈血栓栓塞類疾病的文獻(xiàn)；③質(zhì)量評鑒等級為C級的文獻(xiàn)。初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)104篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀摘要或全文后，最終納入文獻(xiàn)21篇，其中中文文獻(xiàn)16篇，英文文獻(xiàn)5篇。

1.2.1.3 確定最佳證據(jù)

腦出血病人下肢深靜脈血栓預(yù)防的最佳證據(jù)確定如下：①于病人入院24 h內(nèi)、手術(shù)后24 h內(nèi)評估深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級證據(jù)B級推薦)。②推薦使用Caprini量表對外科手術(shù)病人進(jìn)行下肢深靜脈血栓栓塞篩查(Ⅱ級證據(jù)B級推薦)。③基于血栓風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果進(jìn)行分級，采取針對性風(fēng)險(xiǎn)分級預(yù)防措施。評分為0分或1分提示處于低危風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，不需要預(yù)防；評分為2分，提示處于中危風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，需要采取基本預(yù)防措施；評分為3分或4分，提示處于高危風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，需要將基本預(yù)防與物理預(yù)防措施聯(lián)合使用；評分≥5分，處于極高危風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，需要將基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防措施聯(lián)合使用(Ⅱ級證據(jù)B級推薦)。④出血高危風(fēng)險(xiǎn)者，首選物理預(yù)防，當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降低后再繼續(xù)藥物預(yù)防(I級證據(jù)A級推薦)。⑤使用藥物能顯著降低深靜脈血栓發(fā)生率，但不能忽視出血風(fēng)險(xiǎn)：顱內(nèi)手術(shù)病人使用抗凝藥物后，多數(shù)能避免靜脈血栓栓塞發(fā)生，極少數(shù)會出現(xiàn)顱內(nèi)出血(I級證據(jù)A級推薦)。⑥鼓勵病人進(jìn)行早期系統(tǒng)功能鍛煉(I級證據(jù)B級推薦)。⑦針對風(fēng)險(xiǎn)評估中的危險(xiǎn)因素，給予病人個(gè)體化健康教育，使病人及家屬了解深靜脈血栓發(fā)生的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，并能采取相應(yīng)預(yù)防措施，可通過提供深靜脈血栓預(yù)防指導(dǎo)手冊、多媒體等提高健康教育效果(Ⅱ級證據(jù)B級推薦)。

1.2.2 證據(jù)應(yīng)用

1.2.2.1 制定循證實(shí)踐方案

以Iowa循證實(shí)踐模式[9]為指導(dǎo)，參考臨床實(shí)踐指南改編步驟[10]制定腦出血病人下肢深靜脈血栓預(yù)防臨床實(shí)踐方案：①下肢深靜脈血栓的預(yù)防及管理方案。主要內(nèi)容涉及腦出血術(shù)后病人Caprini評分量表及預(yù)防措施、腦出血術(shù)后病人下肢深靜脈血栓臨床觀察、腦出血術(shù)后病人下肢深靜脈血栓篩查與管理流程以及各種物理器械[間歇充氣加壓(intermittent pneumatic compression，IPC)裝置、梯度壓力彈力襪(graduated compression stockings，GCS)、足底靜脈泵(venous foot pumps，VFP)]的使用規(guī)范及流程、下肢深靜脈血栓基礎(chǔ)預(yù)防措施及流程。②下肢深靜脈血栓預(yù)防健康宣教方案。臨床實(shí)踐過程中如發(fā)現(xiàn)影響方案進(jìn)展的因素，研究團(tuán)隊(duì)及時(shí)討論、分析，得出最佳策略并給予調(diào)整，保證方案順利實(shí)施。

1.2.2.2 循證實(shí)踐干預(yù)

①制訂腦出血術(shù)后病人下肢深靜脈血栓預(yù)防措施實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)：在病人入院24 h內(nèi)、手術(shù)后24 h內(nèi)、病情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)用Caprini評分量表進(jìn)行下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估。Caprini評分為2分時(shí)采取保護(hù)靜脈血管、定時(shí)更換體位、早期肢體功能鍛煉、有效抬高患肢等基本預(yù)防方式；Caprini評分為3分或4分時(shí)采取基本預(yù)防+物理預(yù)防，物理措施包括間歇充氣加壓，穿梯度彈力襪和使用足底靜脈泵；Caprini評分≥5分時(shí)，與主管醫(yī)生共同評估病人是否存在出血風(fēng)險(xiǎn)，如存在出血風(fēng)險(xiǎn)，采用基本預(yù)防+物理措施，如出血風(fēng)險(xiǎn)很小或無出血風(fēng)險(xiǎn)，在采用基本預(yù)防+物理措施基礎(chǔ)上，增加低分子肝素皮下注射。隨時(shí)觀察病人血栓及出血情況。②進(jìn)行護(hù)理人員下肢深靜脈血栓預(yù)防相關(guān)知識與技能培訓(xùn)：研究團(tuán)隊(duì)每周對神經(jīng)外科全體護(hù)理人員進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防相關(guān)知識與技能培訓(xùn)，每日利用晨會交班后10 min提問考核，加強(qiáng)護(hù)理人員對深靜脈血栓預(yù)防知識的掌握。培訓(xùn)內(nèi)容包括《下肢深靜脈血栓預(yù)防及管理手冊》的解讀、《下肢深靜脈血栓預(yù)防健康宣教手冊》具體實(shí)施時(shí)機(jī)及方法、Caprini評分量表的使用及護(hù)理措施的正確實(shí)施。③實(shí)施腦出血病人下肢深靜脈血栓篩查與管理：責(zé)任護(hù)士在腦出血病人入院24 h內(nèi)、術(shù)后24 h內(nèi)、病情發(fā)生變化時(shí)完成深靜脈血栓篩查，根據(jù)病人篩查結(jié)果及時(shí)與醫(yī)生溝通，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，干預(yù)期間持續(xù)觀察，疑似發(fā)生血栓則對癥治療，未發(fā)生血栓則給予健康教育，教會病人及家屬系統(tǒng)功能鍛煉方法，提高其對基礎(chǔ)預(yù)防和物理預(yù)防的依從性，其間做好記錄；出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士再次確認(rèn)病人深靜脈血栓篩查登記及護(hù)理記錄；研究小組持續(xù)監(jiān)控、協(xié)調(diào)方案的實(shí)施。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

①病人下肢深靜脈血栓發(fā)生率：在病人出院時(shí)統(tǒng)計(jì)病人下肢深靜脈血栓發(fā)生率。深靜脈血栓判斷采用我國2015年下肢深靜脈血栓形成判斷及療效標(biāo)準(zhǔn)： 脹痛或劇痛，股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛，病人皮膚呈暗紅色、溫度升高、淺靜脈怒張、Homans癥陽性；急性期血漿D-二聚體升高；通過超聲多普勒、靜脈血流和靜脈造影進(jìn)行確診[11]。②病人或家屬滿意度：在病人出院時(shí)發(fā)放病人滿意度調(diào)查問卷，如病人意識清楚，由病人接受調(diào)查；如病人意識不清楚，由病人主要照顧者接受調(diào)查。病人滿意度問卷是在查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合本次循證實(shí)踐內(nèi)容的基礎(chǔ)上編制，內(nèi)容包括住院環(huán)境、病房設(shè)備、護(hù)理人員形象、護(hù)理人員技術(shù)水平、護(hù)理人員主動服務(wù)意識、護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度等15個(gè)條目，采用Likert 4級計(jì)分法(非常不滿意計(jì)1分，非常滿意計(jì)4分)，滿分60分。③護(hù)理人員深靜脈血栓相關(guān)知識掌握程度：分別在循證實(shí)踐開展前(2018年6月)和循證實(shí)踐開展后(2018年12月)對神經(jīng)外科護(hù)理人員進(jìn)行知識水平測評。由研究小組成員根據(jù)本次循證實(shí)踐內(nèi)容設(shè)計(jì)測評試卷，主要內(nèi)容包括深靜脈血栓基本概念、危險(xiǎn)因素、基本預(yù)防方法、物理預(yù)防方法、藥物預(yù)防方法及發(fā)生深靜脈血栓后處理方法6個(gè)方面，題型分為選擇題和填空題，滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較(見表2)

表2兩組病人下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

例(%)

注：χ2=4.664，P<0.05

2.2 兩組病人或家屬滿意度比較(見表3)

分

注：t=-14.452，P<0.01

2.3 護(hù)理人員深靜脈血栓相關(guān)知識得分比較(見表4)

表4 護(hù)理人員深靜脈血栓相關(guān)知識得分比較分

注：t=-16.236，P<0.01

3 討論

3.1 循證護(hù)理實(shí)踐能降低腦出血術(shù)后病人下肢深靜脈血栓發(fā)生率

腦出血病人因臥床時(shí)間長，靜脈血液瘀滯，容易發(fā)生靜脈血栓，發(fā)生率為30%～40%，是缺血性腦卒中的2～4倍[4,12]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)采取有效措施對腦出血病人進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防與管理，以降低深靜脈血栓的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示：循證護(hù)理實(shí)踐能降低腦出血術(shù)后病人下肢深靜脈血栓發(fā)生率，干預(yù)后病人下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于干預(yù)前，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前我院缺乏腦出血病人下肢深靜脈血栓預(yù)防與管理流程，護(hù)理人員對腦出血病人發(fā)生下肢深靜脈血栓的高危因素不夠關(guān)注，很多時(shí)候采取的是“決定-執(zhí)行”的被動預(yù)防方式，即護(hù)理人員遵醫(yī)囑開展下肢深靜脈血栓預(yù)防，憑經(jīng)驗(yàn)對病人進(jìn)行知識宣教，未能對病人實(shí)施整體護(hù)理。美國胸科醫(yī)師學(xué)會建議對于疑診深靜脈血栓的病人根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估分層來指導(dǎo)診斷，而不是對所有病人均做套餐式檢查(證據(jù)等級2B)[1]。Songwathana等[13]應(yīng)用評估量表對病人進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評分，并根據(jù)評分高低建立風(fēng)險(xiǎn)等級，采取相對應(yīng)的干預(yù)措施，對降低病人下肢深靜脈血栓發(fā)生率有明顯效果。因此，本研究循證實(shí)踐開展后，經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員會在腦出血病人入院24 h、術(shù)后24 h及病情發(fā)生變化時(shí)對病人進(jìn)行下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估，基于血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，對病人采取個(gè)體化預(yù)防策略，并給予病人?？平】到逃@種運(yùn)用整體護(hù)理程序的方法能降低腦出血術(shù)后病人下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

3.2 循證護(hù)理實(shí)踐能提高病人或家屬滿意度

循證護(hù)理實(shí)踐后，護(hù)理人員應(yīng)用量表對腦出血病人進(jìn)行下肢深靜脈血栓篩查，針對病人血栓與出血評估結(jié)果早期采取措施進(jìn)行預(yù)防，降低了病人下肢深靜脈血栓發(fā)生率。同時(shí)循證護(hù)理實(shí)踐對病人及家屬進(jìn)行個(gè)體化宣教，在循證護(hù)理實(shí)踐過程中加強(qiáng)了護(hù)理人員在病人溝通方面的規(guī)范化培訓(xùn)和指導(dǎo)，病人及家屬對相關(guān)知識的掌握有所提高，內(nèi)心得到滿足，提高了滿意度。

3.3 循證護(hù)理實(shí)踐能提高護(hù)理人員下肢深靜脈血栓相關(guān)知識水平

研究顯示：護(hù)理人員深靜脈血栓相關(guān)知識總得分率為61.26%，其中護(hù)理人員對基本預(yù)防知識掌握率較高，物理和藥物預(yù)防措施掌握率較低，并且接受過相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員深靜脈血栓知識得分較未接受過相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員得分高[8]，與本研究開展循證實(shí)踐得出的結(jié)果相似。可能是由于循證護(hù)理實(shí)踐可以指導(dǎo)臨床護(hù)理人員在從事臨床活動時(shí)，以具體化的問題為出發(fā)點(diǎn)，將來自科學(xué)研究的結(jié)論與臨床知識和經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，做出有效的、科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃，提高了護(hù)理質(zhì)量和病人滿意度[14]，也提高了護(hù)理人員下肢深靜脈血栓相關(guān)知識水平。