劉媛媛 耿鳳新 李瑞儉

河南省鶴壁市人民醫(yī)院 1 重癥醫(yī)學(xué)科 2 手術(shù)室 458030

有文獻(xiàn)報(bào)道，40%～89% ICU患者受到譫妄困擾，機(jī)械通氣患者中70%～80%都曾發(fā)生譫妄[1]。譫妄發(fā)生后，患者誤吸、肺栓塞、醫(yī)源性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率將會(huì)大大提升，并可導(dǎo)致患者脫機(jī)拔管困難、意外拔管發(fā)生率等不良反應(yīng)增高，最終使患者住院時(shí)間延長，死亡率增加[2]。本文選取了我院 ICU 2017年1月—2018年1月101例機(jī)械通氣患者，應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式，旨在降低患者譫妄發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取我院ICU 2017年1月—2018年1月 101例機(jī)械通氣患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對(duì)照組50例，男25例，女25例；年齡60～75歲，平均年齡(60.62±9.65)歲；氣管插管時(shí)間5～6d，平均時(shí)間(3.12±0.98)d。觀察組51例，男26例，女25例；年齡60～76歲，平均年齡(61.04±8.84)歲；氣管插管時(shí)間5～6d，平均時(shí)間(3.16±1.01)d。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：通氣時(shí)間>24h；高碳酸血癥或低氧血癥；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷患者；心肺功能嚴(yán)重障礙者；依從性差者。兩組患者在基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組程序化脫機(jī)拔管過程中給予常規(guī)干預(yù)，如對(duì)癥治療、心理干預(yù)等。觀察組應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式，由經(jīng)羅伊適應(yīng)模式培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行干預(yù)。醫(yī)務(wù)人員通過與患者交談、觀察等方式，全面收集患者生理、角色功能及自我概念、相互依賴行為。根據(jù)收集資料，從中發(fā)現(xiàn)患者不適應(yīng)的癥狀和行為，確定影響患者不適應(yīng)癥狀和行為的原因，并及時(shí)給予相應(yīng)干預(yù)措施。程序化拔管前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，滿足以下條件即可進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)(SBT)，如病情得到控制；氧合指數(shù)為150～200mmHg(1mmHg=0.133kPa)；自主呼吸良好；咳嗽、咳痰功能基本恢復(fù)；無明顯高熱；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)行自主呼吸脫機(jī)，若以上條件并無惡化，即為成功，反之失敗。對(duì)于實(shí)驗(yàn)成功患者，醫(yī)務(wù)人員之間相互交流溝通，決定能否、何時(shí)拔管，并根據(jù)患者情況制定拔管計(jì)劃。實(shí)驗(yàn)失敗患者，醫(yī)務(wù)人員再次評(píng)估患者基本情況，加強(qiáng)對(duì)患者心理、情感等方面評(píng)估，根據(jù)結(jié)果對(duì)患者所處問題給予重點(diǎn)干預(yù)，直至拔管成功。

1.3 觀察指標(biāo) (1)于患者入住ICU期間每日應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表[4](ICDSC)對(duì)其譫妄狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，共分為意識(shí)水平改變、睡眠周期紊亂、注意力分散、言語或情緒不恰當(dāng)?shù)?項(xiàng)，每項(xiàng)1分，評(píng)分≥4分則為譫妄，對(duì)比兩組患者譫妄發(fā)生率。(2)對(duì)比兩組患者譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 譫妄發(fā)生率 對(duì)照組發(fā)生譫妄20例，譫妄發(fā)生率40.00%(20/50)；觀察組發(fā)生譫妄11例，譫妄發(fā)生率為21.56%(11/51)。對(duì)照組譫妄發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.032 0；P<0.05)。

2.2 譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間 對(duì)照組譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均長于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間對(duì)比

注：組間比較，t=18.872 3、20.512 6、25.221 5，P<0.05。

3 討論

譫妄的臨床表現(xiàn)較為多變，除認(rèn)知、意識(shí)功能改變外，還會(huì)出現(xiàn)妄想、幻覺等，譫妄的發(fā)生多為以下幾方面，如高齡、機(jī)械通氣、圍手術(shù)期等有關(guān)，存在抑郁狀態(tài)、認(rèn)知障礙、老年癡呆等患者更易誘發(fā)譫妄?，F(xiàn)譫妄治療主要為藥物干預(yù)與非藥物干預(yù)，首要是處理誘因，電解質(zhì)紊亂、血?dú)猱惓！⒏腥镜染烧T發(fā)譫妄，因此，積極早期對(duì)癥治療尤為重要?；颊呓?jīng)醫(yī)務(wù)人員行早期康復(fù)鍛煉、改善認(rèn)知、視聽功能等干預(yù)，減少譫妄發(fā)生率。當(dāng)患者情緒激動(dòng)發(fā)生危害自身及他人行為時(shí)，可給予抗精神藥物，雖然對(duì)患者譫妄有一定治療，但其不良反應(yīng)較多，目前對(duì)于此類藥物能否減少譫妄發(fā)生還存在較大爭議[5]。若患者發(fā)生譫妄非藥物干預(yù)乃是首要治療，必要時(shí)行藥物輔助治療。ICU譫妄的發(fā)生不僅危害患者生命安全、生活健康，還對(duì)患者家屬身心健康、醫(yī)務(wù)人員工作量帶來影響。因此，急需改善優(yōu)化干預(yù)措施，早期減少患者譫妄發(fā)生。

本文分析羅伊適應(yīng)模式指導(dǎo)下程序化脫機(jī)拔管策略對(duì)降低ICU譫妄發(fā)生率的效果，數(shù)據(jù)如下，對(duì)照組譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均高于觀察組，結(jié)果與武艷等[6]學(xué)者研究一致?，F(xiàn)臨床呼吸機(jī)患者廣泛應(yīng)用程序化脫機(jī)模式，其脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)主要為生理指標(biāo)，但I(xiàn)CU患者除生理功能嚴(yán)重失調(diào)外，還存在較多不良情緒的影響，這些不良情緒將會(huì)誘發(fā)譫妄發(fā)生。羅伊適應(yīng)模式的知識(shí)體系在于有計(jì)劃、有目的地為患者服務(wù)，提高維護(hù)患者的健康能力，幫助患者在疾病狀態(tài)下，適應(yīng)生理、角色功能及自我概念、相互依賴的改變需要。此項(xiàng)模式的應(yīng)用使醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)早期掌握患者生理、心理、社會(huì)需求，分析判斷影響患者適應(yīng)的問題原因，有效指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員針對(duì)其個(gè)體差異的不同給予相應(yīng)干預(yù)措施，制定個(gè)性化脫機(jī)拔管計(jì)劃，幫助患者更好地適應(yīng)環(huán)境，消除患者負(fù)面情緒，進(jìn)而提高患者依從性，減少譫妄發(fā)生率?；颊邫C(jī)械通氣是導(dǎo)致譫妄發(fā)生的主要原因之一，減少機(jī)械通氣的同時(shí)也可降低譫妄的發(fā)生率?，F(xiàn)臨床治療中老年患者常合并其他精神疾病，與譫妄難以鑒別，可能會(huì)被忽視，需醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真觀察，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，以防病情進(jìn)一步惡化。同時(shí)對(duì)于譫妄評(píng)估量表現(xiàn)未有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，仍然需要進(jìn)一步探索與研究[7]。

綜上所述，羅伊適應(yīng)模式指導(dǎo)下程序化脫機(jī)拔管策略可明顯降低ICU譫妄發(fā)生率，減少譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，效果顯著，值得臨床機(jī)械通氣程序化脫機(jī)拔管患者廣泛應(yīng)用。