孫 柯 周文芳 鄧 鯤 蘆愛(ài)萍

深圳遠(yuǎn)東婦產(chǎn)醫(yī)院， 廣東省深圳市 518000

近年肺炎支原體感染發(fā)病率逐漸升高，日益受到重視。傳統(tǒng)的肺炎支原體感染以肺部癥狀為主，也可累及肺外組織，肺外常見(jiàn)并發(fā)癥為消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、關(guān)節(jié)、皮膚和胸膜等多臟器的損害。但臨床上以肺炎支原體感染為病因，以中性粒細(xì)胞減少為主要特點(diǎn)，經(jīng)常規(guī)抗肺炎支原體治療后出現(xiàn)肺炎支原體腦病癥狀者，翻閱文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道，現(xiàn)我院接診1例特殊類型肺炎支原體感染，現(xiàn)將其臨床表現(xiàn)、病原學(xué)檢查、治療結(jié)果等報(bào)告如下。

1 病例資料

患兒，女，8歲，因“間斷發(fā)熱1個(gè)月余”入院?；純?個(gè)月前無(wú)明顯誘因開(kāi)始反復(fù)發(fā)熱，峰值39.6℃，偶有2～3d無(wú)熱，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)午后低熱、乏力及消瘦，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)咳嗽，無(wú)嘔吐，無(wú)抽搐。曾多次在當(dāng)?shù)厣缈稻驮\，予以對(duì)癥、抗病毒等治療效果不佳。病程中多次查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)進(jìn)行性下降，至入院前1d查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白提示白細(xì)胞總數(shù)1.65×109/L，中性粒細(xì)胞0.65×109/L，Hb 103g/L，MCV 74.9fl，MCH 24.9pg，MCHC 332g/L，PLT 215×109/L， CRP 6mg/L。

入院查體：體溫38.8℃，脈搏124次/min，呼吸32次/min，血壓107/64mmHg(1mmHg=0.133kPa)，體重27.5kg。神清、精神反應(yīng)可，左右側(cè)頸部可捫及黃豆至蠶豆大小不等的腫大淋巴結(jié)，邊界清晰，推之可動(dòng)，無(wú)壓痛，局部皮膚無(wú)紅腫，無(wú)瘺管，其余皮膚淋巴結(jié)未捫及腫大，皮膚未見(jiàn)皮疹，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。輔助檢查回報(bào)：血細(xì)胞形態(tài)提示白細(xì)胞明顯減少，其中中性粒細(xì)胞占40%，淋巴細(xì)胞占57%，單核細(xì)胞占3%，細(xì)胞形態(tài)未見(jiàn)明顯異常；血沉58mm/h；肝腎功能電解質(zhì)正常，乳酸脫氫酶436.3U/L；免疫三項(xiàng)：IgA 4.560g/L，IgG 24.1g/L，IgM 2.59g/L；肺炎支原體抗體1∶160+(參考范圍陰性&1∶80)；肺炎支原體DNA及EB病毒DNA及抗體、降鈣素原均未見(jiàn)異常；抗“O”及類風(fēng)濕因子均陰性；淋巴細(xì)胞亞群及B細(xì)胞、NK細(xì)胞分析提示B細(xì)胞/淋巴細(xì)胞 12%，NK細(xì)胞/淋巴細(xì)胞 8%，CD3+T細(xì)胞/淋巴細(xì)胞79%，CD3+CD4+T細(xì)胞/淋巴細(xì)胞43%，CD3+CD8+T細(xì)胞/淋巴細(xì)胞32%，CD3+CD4+T細(xì)胞/ CD3+CD8+T細(xì)胞1.35(6～11歲兒童參考范圍：B細(xì)胞/淋巴細(xì)胞 13%～27%，NK細(xì)胞/淋巴細(xì)胞4%～17%，CD3+T細(xì)胞/淋巴細(xì)胞 60%～76%，CD3+CD4+T細(xì)胞/淋巴細(xì)胞 31%～47%，CD3+CD8+T細(xì)胞/淋巴細(xì)胞 18%～35%)；胸片提示雙肺紋理增強(qiáng)；頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，鼻咽部腺樣增殖體肥大；肝膽胰脾彩超未見(jiàn)明顯異常。

2 診療經(jīng)過(guò)及病情變化

入院后擬診中性粒細(xì)胞減少癥，小細(xì)胞性貧血，發(fā)熱待查：EB病毒感染？肺炎支原體感染？予以阿奇霉素等靜滴治療1周后，患兒于入院第6天體溫正常，但逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐現(xiàn)象，遂予以護(hù)胃止吐等對(duì)癥治療無(wú)好轉(zhuǎn)，綜合患兒臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，不排除肺炎支原體腦炎、腦病的可能，建議進(jìn)一步完善腰椎穿刺，但家屬拒絕，故加用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜滴抗炎、甘露醇靜滴減輕顱內(nèi)壓，停用阿奇霉素改用紅霉素靜滴后患兒頭痛嘔吐迅速好轉(zhuǎn)，出院診斷：(1)肺炎支原體腦病[1]；(2)難治性肺炎支原體感染；(3)中性粒細(xì)胞減少癥[2]；(4)小細(xì)胞性貧血；(5)腺樣體肥大。出院前查體頸部淋巴結(jié)縮小至綠豆大小，余檢無(wú)特殊。復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白：白細(xì)胞總數(shù)10.41×109/L，中性粒細(xì)胞7.09×109/L，Hb 98g/L，MCV 73.8fl，MCH 24.4pg，MCHC 331g/L，PLT 382×109/L，CRP 3mg/L；心肌酶譜正常(含LDH)；免疫三項(xiàng)：IgA 6.060g/L，IgG 25.60g/L，IgM 3.13g/L?；純号R床好轉(zhuǎn)出院，出院后失訪。

3 討論

肺炎支原體是小兒感染的常見(jiàn)病原體，不僅引起呼吸系統(tǒng)，還可累及幾乎人體各個(gè)系統(tǒng)，而且非呼吸系統(tǒng)癥狀首發(fā)者不少見(jiàn)。目前不典型的肺炎支原體感染越來(lái)越不易診斷，其中難治性肺炎支原體更令人頭疼不已，但乳酸脫氫酶(LDH)在難治性肺炎支原體感染中意義重大，尤其是持續(xù)不降或明顯升高提示病情嚴(yán)重或預(yù)后不佳[3]。本患兒多次查乳酸脫氫酶均居高不降，規(guī)范治療后患兒隨即出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，結(jié)合患兒臨床特點(diǎn)及檢查結(jié)果，考慮肺炎支原體未完全控制，提示肺炎支原體為難治性，且存在肺炎支原體神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[4-5]，不除外肺炎支原體腦炎、腦??？雖家屬拒絕腰椎穿刺，但結(jié)合患兒臨床特點(diǎn)，排除了腦炎，提示腦病的可能性更大，故改用能透過(guò)血腦屏障的紅霉素靜滴，同時(shí)加用甲潑尼松抗炎及甘露醇減輕顱內(nèi)壓。經(jīng)治療后患兒頭痛、嘔吐迅速好轉(zhuǎn)，同時(shí)復(fù)查L(zhǎng)DH恢復(fù)正常，提示治療有效。

4 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

肺炎支原體感染后臨床癥狀千差萬(wàn)別，尤其是以肺外癥狀為主要表現(xiàn)的肺炎支原體感染，更加容易漏診。因此凡不明原因發(fā)熱，尤其是學(xué)齡期及學(xué)齡期前兒童，需考慮到肺炎支原體感染可能。本患兒臨床特點(diǎn)以反復(fù)發(fā)熱，血常規(guī)提示中性粒細(xì)胞進(jìn)行性下降，全程無(wú)咳嗽癥狀為主的特殊類型肺炎支原體感染。

目前肺炎支原體腦炎及腦病無(wú)統(tǒng)一的診斷指標(biāo)，比較推薦的肺炎支原體腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考熊學(xué)琴等提出的標(biāo)準(zhǔn)，而腦病更無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。本文診斷肺炎支原體腦病的參考文獻(xiàn)來(lái)源于余婕等病毒性腦炎患兒的管理及熊學(xué)琴等小兒肺炎支原體感染與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的文獻(xiàn)報(bào)道[6]。因本患兒于靜滴阿奇霉素1周后出現(xiàn)嘔吐、頭痛等對(duì)癥，且患兒無(wú)發(fā)熱，無(wú)抽搐，故臨床診斷肺炎支原體腦病，選用激素及甘露醇靜滴，效果可靠。

搜索國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于紅霉素及阿奇霉素靜脈應(yīng)用治療肺炎支原體感染時(shí)腦脊液血藥濃度孰高孰低有爭(zhēng)議。筆者仔細(xì)閱讀二者的藥物說(shuō)明書(shū)，提示紅霉素靜脈應(yīng)用可進(jìn)入腦脊液，但只有血藥濃度的20%，而阿奇霉素的說(shuō)明書(shū)則未提到。根據(jù)筆者個(gè)人的意見(jiàn)，由于體重關(guān)系，較大患兒常規(guī)應(yīng)用阿奇霉素，但對(duì)于肺炎支原體腦炎、腦病的患兒，應(yīng)選擇能有效滲透入腦脊液的紅霉素。

本患兒熱程1個(gè)月，多次就診未能早期明確肺炎支原體感染，且患兒入院后多次復(fù)查L(zhǎng)DH明顯升高，是否可提前應(yīng)用激素，而是確診難治性、腦病等并發(fā)癥發(fā)生后再應(yīng)用目前尚有爭(zhēng)議。建議相關(guān)組織盡快普及肺炎支原體檢查，目前肺炎支原體IgM抗體檢測(cè)部分醫(yī)院采用，雖然敏感性不如肺炎支原體抗體(顆粒凝集試驗(yàn))檢測(cè)，但仍提高早期診斷率。同時(shí)建議相關(guān)組織盡快出臺(tái)肺炎支原體并發(fā)癥的診斷指南，統(tǒng)一肺炎支原體腦炎及肺炎支原體腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本患兒心肌酶譜明顯升高，尤其是LDH明顯升高，并隨病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)正常，這與李寧等的結(jié)論一致[7]。