潘太健 毛淑英 張志花

1 上海健康醫(yī)學院附屬衛(wèi)生學校，上海市 200237； 2 上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生學校

評判性思維(Critical-thinking)是對知識的性質(zhì)、屬性和真實性進行的分析、評估、推理及判斷，并對此進行合理的決策[1]。護理臨床決策能力(Nursing clinical decision-making ability)是指護理人員在臨床工作中，運用評判性思維等方法，對面臨的護理問題進行評估思考，制定若干個可行的方案，從而做出決斷并實施的行為過程[2-3]。近年來，隨著整體護理理念的深入和高校教學改革的需求，評判性思維和護理臨床決策能力作為護士的核心能力，已成為護士整體素質(zhì)的重要核心部分，培養(yǎng)護理專業(yè)學生的核心能力已成為護理教育面臨的重要工作。目前，國內(nèi)針對不同層次護生和臨床護士進行了相關(guān)不同程度的教學和培訓，相關(guān)的培訓和教學還沒有納入教學體系。本文通過綜合目前國內(nèi)對不同層次護生和臨床護士進行的相關(guān)培訓和教學情況進行分析梳理，旨在為護理專業(yè)的理論教學和臨床教學工作提供相關(guān)的理論支撐和指導。

1 評判性思維和臨床決策能力的基本概況

評判性思維也稱為批判性思維，護士的評判性思維是護士能主動全面地分析評估護理問題，在評估過程中反思，最終做出正確的決定。這一過程是自我調(diào)控的反思推理過程；作為一種反思的過程，貫穿護士的臨床工作，更是獲取其他核心能力的關(guān)鍵[4-5]，評判性思維是形式，臨床決策是將思維的過程實施出來，兩者相互聯(lián)系，相互依賴，形式不同。目前，評判性思維的測定主要從7個層面進行分析考量，分別是尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化、自信心、求知欲、認知度。臨床決策能力從5個層面進行考量，分別是發(fā)現(xiàn)問題、確定目標能力、決斷方案、實施決策、評價反饋。不同層次的護生和臨床護士在評判性思維和臨床決策能力有不同程度的差異，這正是護理管理者和護理教育研究者需要深入探討和研究的課題。隨著健康促進理念的推進和護理教育的發(fā)展，護理工作內(nèi)容在不斷擴展，工作環(huán)境越來越多元化，護理人員需要面對各種的決策，而兩項核心能力是能否做出正確評價與選擇的關(guān)鍵，目前國內(nèi)關(guān)于評判性思維和臨床決策能力調(diào)查的研究逐步增多，但關(guān)于相關(guān)課程的建設和實踐較少，這已經(jīng)是護理管理者和護理教育研究者需要重點關(guān)注的課題。

2 不同層次護生關(guān)于《評判性思維和臨床決策能力》的學習現(xiàn)狀

2.1 護理研究生關(guān)于《評判性思維和臨床決策能力》的學習現(xiàn)狀 研究生護生在科研、管理及評判性思維等方面的能力占優(yōu)勢，在實操及人文交流能力也有所涉及；護理研究生核心能力得分較高，其他能力處于中等或者偏上水平，與其他層次護生的能力評分存在比較大的差別[6-7]。有研究者發(fā)現(xiàn)護理學碩士研究生的核心能力評價主要涵蓋評判性思維、專業(yè)知識技能、管理、臨床實踐、護理科研、護理教育、人文素養(yǎng)及專業(yè)發(fā)展8個方面，但沒有定量地測量[8]。李慧等[9]采用評判性思維量表對246名全日制護理學研究生進行問卷調(diào)查，研究結(jié)果顯示研究生的評判性思維總分平均為(291.04±29.12)分，表明在讀研究生擁有正向評判性思維，但還處于中等水平，高等院校應深入培養(yǎng)研究生護生的評判性思維能力。目前，針對研究生的《評判性思維和臨床決策能力》 課程研究還沒有開設，四川大學華西醫(yī)學院課題組針對本科護生和研究生進行了《護理臨床推理和決策》課程教學，結(jié)合PBL教學法進行教學實踐[10]，研究表明，PBL教學有助于本科學生知識的擴展和推理與決策能力的提高，但關(guān)于研究生護生教學評價的論文暫時還沒有呈現(xiàn)。

2.2 護理本科生關(guān)于《評判性思維和臨床決策能力》的學習現(xiàn)狀 李各芳[11]在對不同層次護生的臨床帶教體會中指出，護理本科生思想成熟，理論知識較扎實，但動手能力較弱，獨立思考的能力有待增強。胡可芹等[12]對四川省有過臨床實踐經(jīng)驗的415名護理本科生進行了評判性思維態(tài)度傾向性和臨床決策能力的探討，數(shù)據(jù)顯示，本科護生具有正性的評判性思維能力，比國外西方的學生稍差。李莎莎等[13]對不同層次護生評判性思維進行了調(diào)查，不同層次的護生的評判性思維能力都顯示正向，但研究生護生得分高于本科生，本科護生高于高職護生，同時提出不同地區(qū)的護生評判性思維也有差異，東部護生的得分要高于中西部，建議在護生培養(yǎng)過程中重視課程結(jié)構(gòu)設置、教學方法、教學內(nèi)容和手段，平衡好護生能力的差異。鑒于本科護生的特點，鄭州大學護理學院[14]在本科護生進行了評判性思維課程的設置，通過編寫出《護理評判性思維》講義，采用了案例教學、臨床情境教學、PBL教學等，并進行了課程評價，沒有進行橫向和縱向的效果比較研究，有待進一步深入。王磊和方進博等[15-16]在護理本科教育中設置“護理臨床推理與決策”課程，該課程為選修課程，在四年制學習中，在大三上學期開設，也是通過自編《護理臨床推理和決策》講義，結(jié)合理論學習、小組討論、PBL教學、案例討論、臨床情境等教學方式，學生反饋顯示，通過設置專門課程，可以有助于學生掌握推理和決策涉及的基本理論知識和技能，使得學生對臨床實踐中出現(xiàn)的護理現(xiàn)象評判性思考和運用臨床決策方法對病人進行護理和評估，使得臨床決策過程“顯性”化，因此，專門的課程設置具有重要的意義。

2.3 護理高職學生關(guān)于《評判性思維和臨床決策能力》的學習現(xiàn)狀 高職護生在校學習時間短，理論知識不如本科生豐富、缺乏主動勤奮和工作熱情，不善于表達，做事較拘謹，評判性思維弱于本科護生[11]。徐淑芹[17]對393名上海高職護生評判性思維進行調(diào)查，平均得分為(281.51±28.27)分，顯示高職護生擁有正性評判性思維能力，處于中等水平，但是不同地區(qū)的高職護生評分也有差異，高于有些地區(qū)的高職護生[11，18-19]，低于彭美慈等[20]的研究結(jié)果(287.89±29.71)分，這可能與高職護生的所屬地區(qū)、研究對象數(shù)量不同有關(guān)，同時可能與師資力量和教學方法有關(guān)，高職護生的評分與本科生之間存在一定的差距，這可能與我國目前高職教育的培養(yǎng)目標和方式有關(guān)，說明在高職教育中中應該重視對高職護生評判性思維能力方面的培養(yǎng)。林旭星[21]對378名高職護生在下臨床實習前進行了《臨床護理思維訓練》課程的開設，采用PBL教學法，結(jié)合案例分析、情景模擬等教學方法，共30學時，研究結(jié)果顯示，該課程在一定程度上提高了在校高職護生的臨床決策能力。

3 對國內(nèi)護生關(guān)于《評判性思維和臨床決策能力》學習現(xiàn)狀的思考

3.1 對《評判性思維和臨床決策能力》教育方式的思考 國外學生的評判性思維高于國內(nèi)的學生，從文化背景上來看，可能和中國的文化背景有關(guān)，我國學生從小注重對權(quán)威的認同，適應形象和綜合思維，對學生的思想有一定禁錮作用；國外的學生更偏向于抽象邏輯思維、分析思維，注重懷疑和否定。從教育背景來看，中國教育過程中教師和教學方法創(chuàng)新不夠，教學方法及手段較單一枯燥，比較乏味，注重知識的講授，對學生的評判性思維能力缺乏關(guān)注和培養(yǎng)[12]，在臨床實習帶教過程中需要注重帶教老師素質(zhì)的培養(yǎng)，帶教老師的評判性思維都會對護生的思維產(chǎn)生較大的影響，同時也直接影響到護生的臨床決策能力，臨床實習中應考慮研究生、本科與?？谱o生理論知識與綜合能力的差異來安排帶教老師[21]。趙利梅等[22]在做不同學歷層次護生核心能力評價效果研究時，發(fā)現(xiàn)護生接受理論知識和技能的培養(yǎng)較多，護理情境和實踐訓練較少，也可能與學校的培養(yǎng)目標、制度和管理有關(guān)。學生可能因為長時間習慣于按照傳統(tǒng)教學法，教師過于強調(diào)護理操作的規(guī)范性，這會導致護生的動手能力較強，評判性思維和決策能力偏弱，在剛進入臨床階段，護生缺乏面對問題的經(jīng)驗，不能良好順暢地進入護士角色。

3.2 對不同學歷層次護生特點的思考 研究生護生在科研、教育、管理及兩項核心能力得分較高，兼臨床實踐能力，在不同層次護生中綜合能力較強；護理本科生理論知識較全，但動手能力較弱，對于本科和研究生可在臨床見習、實習教學中，提供更多的臨床操作和臨床情境的學習指導，讓他們可以參與疑難、危重患者的搶救和疑難、危重、特殊病例的討論；在講解具體疾病時，可結(jié)合相關(guān)理論知識，調(diào)動在校學習的知識和技能并加以提問思考，以PBL教學、臨床情境教學、角色扮演等以學生為主導的教學方法積極調(diào)動學生的主觀能動性，進一步提升運用評判性思維進行臨床決策的能力[23-24]。高職護生進校分數(shù)低于本科生，且在校學習時間短，理論知識掌握沒有本科生扎實，評判性思維的評分低于本科生和研究生，但動手操作能力強于較高學歷護生，較積極主動，在教學過程中，可以揚長避短，發(fā)揮她們的優(yōu)勢，采用角色扮演、情境教學等學習方法，充分調(diào)動她們的主觀能動性，在臨床實習和工作中提升評判性思維和臨床決策能力[25]。

4 小結(jié)

目前，國內(nèi)不同層次的護生評判性思維能力和臨床決策能力還比較弱，護生核心能力的培養(yǎng)需要貫穿整個學校和臨床的教學中，可以根據(jù)不同層次護生的特點在制定培養(yǎng)目標、師資力量、課程設置、教學計劃、教學方法、帶教方法等方面進行深入的研究總結(jié)；可以專門設置《評判性思維和臨床決策能力》課程，針對性地提升護生的核心能力，使之能夠盡快良好地適應臨床實踐工作。