閔建明，齊旭浩

(1.湖州市急救中心 醫(yī)務(wù)科，浙江 湖州 313000；2.湖州市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 湖州 313000)

急性胸痛具有起病急、病情變化快、病情輕重不一、病因復(fù)雜多樣、病死率高等特點(diǎn)[1]。美國每年有超過800萬名急性胸痛患者[2]，我國北京市每年因急性胸痛急診的比例占急診患者的4.7%[3]。早期迅速評估和有效識別急性胸痛患者危險程度，及時進(jìn)行合理分流與救治對改善患者臨床結(jié)局意義重大。改良早期預(yù)警評分(modified early warning score, MEWS)是由體溫、收縮壓、心率、呼吸和意識水平五項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成的危險評分系統(tǒng)[4]，該量表操作簡單、指標(biāo)獲取容易、評分迅速、準(zhǔn)確，是急診科有價值的風(fēng)險評估工具。國內(nèi)近幾年也逐步將早期預(yù)警系統(tǒng)運(yùn)用于急診或院前患者病情評估和危險分層，并取得了較好的應(yīng)用效果[5-6]，但是其在急性胸痛中的使用鮮有報(bào)道。本研究旨在探究急性胸痛患者入院時MEWS評分對其危險分層和預(yù)后評估的預(yù)測價值，以期為急性胸痛患者優(yōu)化風(fēng)險評估方案，改善患者臨床結(jié)局提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月—2018年6月因急性胸痛經(jīng)湖州市急救中心和湖州市第一人民醫(yī)院急診科接診的236例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，意識清楚，性別不限；患者以胸痛為主要癥狀；心電圖檢查顯示為非ST段抬高胸痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：因外傷、肺疾病、風(fēng)濕性心臟病等原因引起的疼痛累及胸痛；臨床資料缺失者；無法完整配合評分者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 觀測指標(biāo) (1)采用一般調(diào)查問卷收集患者的基線資料，包括性別、年齡、體征、既往病史等；(2)患者入院后即抽檢靜脈血，常規(guī)測定總膽固醇(TC)、心肌肌鈣蛋白(cTn)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、空腹血糖等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及心電圖資料等；(3)患者入組時分別進(jìn)行history, ECG, age, risk factors, and intial troponin (HEART)評分和MEWS評分，HEART評分[7]由病史(history)、心電圖(ECG)、年齡(age)、危險因素(risk factor)、肌鈣蛋白(troponin)5項(xiàng)構(gòu)成，每個條目賦值0～2分，總分10分； 0～3分為低危，4～6分為中危，7～10分為高危。MEWS評分[8]由體溫(0～2分)、心率(0～3分)、呼吸頻率(0～3分)、收縮壓(0～3分)和意識狀態(tài)(0～3分)5個變量組成，總分(0～14分)，得分越高表示病情越重。

1.3 隨訪 依據(jù)患者門診復(fù)查和電話隨訪結(jié)果統(tǒng)計(jì)患者發(fā)病30 d后不良預(yù)后(急性冠脈綜合征、心肌梗塞或死亡)的發(fā)生情況，根據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；對急性胸痛患者發(fā)生不良預(yù)后的相關(guān)影響因素采用Logistic回歸分析，采用受試者工作特征曲線(ROC)分析MEWS和HEART評分對急性胸痛危險分層及近期預(yù)后的預(yù)測價值；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)局 236例患者中途退出或失訪6例，最終納入研究患者共計(jì)230例，其中男133例(57.83%)，女97例(42.17%)，平均年齡65.49±10.17歲。230例納入患者按照HEART評分標(biāo)準(zhǔn)分為低危74例(32.17%)，中危61例(26.52%)，高危95例(41.30%)，高危患者M(jìn)EWS評分(4.86±0.47分)高于中危(2.33±0.27分)和低危(1.05±0.21分)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=38.17，64.84；P<0.001)。隨訪230例患者發(fā)病30 d出現(xiàn)預(yù)后不良24例(10.43%)(急性冠脈綜合征15例、心肌梗塞7例、死亡2例)。

2.2 影響急性胸痛患者預(yù)后的單因素分析 預(yù)后不良組中合并高血壓、高血脂的患者比例均高于預(yù)后良好組，MEWS評分、HEART評分均高于預(yù)后良好組，空腹血糖、TC、TG、LDL-C水平均高于預(yù)后良好組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響急性胸痛患者預(yù)后的單因素分析

2.3 影響急性胸痛患者預(yù)后的多因素分析 以是否發(fā)生不良預(yù)后(急性冠脈綜合征、心肌梗塞或死亡)作為因變量(預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0)，以MEWS評分、HEART評分、高血壓、高血脂、空腹血糖、TC、TG、LDL-C為自變量進(jìn)行賦值，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示： MEWS評分(OR=3.202)、LDL-C(OR=1.149)、HEART評分(OR=1.071)是急性胸痛患者不良預(yù)后的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響急性胸痛患者預(yù)后的Logistic回歸分析

2.4 MEWS評分對高危型急性胸痛的預(yù)測價值 當(dāng)MEWS評分為3.20時，預(yù)測高危型胸痛的AUC最大，為0.821(95%CI：0.769～0.872)，特異性為79.39%，敏感性為79.55%，見圖1。

2.5 MEWS和HEART評分對急性胸痛患者不良預(yù)后的預(yù)測價值 MEWS預(yù)測急性胸痛患者30 d內(nèi)不良預(yù)后的AUC值為0.916(95%CI：0.890～0.961)，高于HEART評分(AUC：0.838，95%CI：0.791～0.887)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.011,P=0.003)；MEWS預(yù)測急性胸痛患者30 d內(nèi)不良預(yù)后的特異性為86.9%，敏感性為85.4%。見圖2。

圖1 MEWS評分預(yù)測高危型急性胸痛的ROC曲線

圖2 MEWS和HEART評分對急性胸痛患者不良預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

目前臨床上適用于急性胸痛風(fēng)險評估的系統(tǒng)性評分工具有TIMI(thrombolysis in myocardial infarction)評分、GRACE(global registry for acute coronary events)評分、HEART評分等，TIMI、GRACE評分主要適用于已經(jīng)確診為急性冠脈綜合征患者，有研究證實(shí)[9-10]，HEART評分對急診胸痛患者的風(fēng)險識別和近期預(yù)后的預(yù)測價值明顯優(yōu)于TIMI和GRACE評分。然而HEART評分需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，同時需要聯(lián)合入院時患者生命體征(血氧飽和度、收縮壓、中心靜脈壓)等才能提高急性胸痛危險分層的準(zhǔn)確性，且評分過程中對醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高。MEWS評分由(體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓、意識狀態(tài))5項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成，指標(biāo)獲取容易且能夠較客觀地反應(yīng)患者病情，評估者的經(jīng)驗(yàn)和患者血液等生化指標(biāo)對MEWS評分影響不大，通常僅幾分鐘就能夠得到相關(guān)數(shù)據(jù)，對患者病情的評估比較及時客觀，對快速篩選危重癥患者具有重要價值[9]。Tirotta等[10]也指出MEWS評分系統(tǒng)對于評估院前急救病情以及潛在指征有較好的價值。

本研究結(jié)果顯示，LDL-C是急性胸痛患者不良預(yù)后的危險因素，其原因可能是因?yàn)榧毙孕赝椿颊甙l(fā)生的心血管不良事件，如急性冠狀動脈綜合征、心肌梗死等的發(fā)病主要是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧或冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、侵襲所導(dǎo)致，而脂質(zhì)代謝異常是冠狀動脈粥樣斑塊形成、破裂及血小板黏附、聚集和活化，導(dǎo)致血小板血栓形成并最終導(dǎo)致危險事件的基礎(chǔ)，其中LDL-C升高被認(rèn)為是其最重要的危險因素之一[11]。另本研究結(jié)果顯示，HEART、MEWS評分均為急性胸痛患者不良預(yù)后的影響因素，提示HEART、MEWS評分均有可能作為急性胸痛患者不良預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。Rocha等[12]報(bào)道MEWS評分系統(tǒng)能夠提高急診分流的準(zhǔn)確度，降低因?yàn)榉至骼速M(fèi)時間而錯過最佳治療時機(jī)的概率。本研究結(jié)果顯示，高危急性胸痛患者M(jìn)EWS評分明顯高于中危和低危患者，ROC曲線分析結(jié)果顯示MEWS評分預(yù)測高危胸痛的AUC為0.821(95%CI：0.769～0.872)，提示MEWS評分可作為急性胸痛患者危險分層的評估工具。陳冬麗[5]研究發(fā)現(xiàn)，以對急性腦梗死患者死亡作為終點(diǎn)事件，MEWS評分≥4分的患者死亡風(fēng)險顯著升高，同時發(fā)現(xiàn)分?jǐn)?shù)越高的患者危急情況越嚴(yán)重、死亡率越高、預(yù)后越差。本研究以30 d不良事件或死亡作為終點(diǎn)，觀察MEWS評分對急性胸痛預(yù)后的預(yù)測價值，結(jié)果顯示MEWS評分為3.79分時，預(yù)測不良預(yù)后的AUC明顯優(yōu)于HEART評分，MEWS評分的特異性為86.9%，敏感性為85.4%，表明MEWS評分對急性胸痛患者的不良預(yù)后具有較高的預(yù)測價值。方婷婷[13]研究表明MEWS評分預(yù)測急性胸痛患者死亡的最佳界值為3.5分，AUC為0.840，靈敏度71.3%，特異度86.3%，與本文研究結(jié)果相接近。然而，造成急性胸痛患者出現(xiàn)不良預(yù)后的因素頗多，MEWS評分涉及評估參數(shù)較為有限，MEWS評分在急性胸痛預(yù)后評估中的預(yù)測價值還需進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，MEWS評分系統(tǒng)操作簡單、指標(biāo)獲取簡便，可作為急性胸痛患者危險分層和近期預(yù)后的參考指標(biāo)。