張青松，莊傳任，林允鵬

(蒼南縣中醫(yī)院 檢驗(yàn)科，浙江 溫州 325800)

胰腺炎(pancreatitis，AP)[1]是因胰管和腺泡損傷、消化酶分泌異常或酒精毒性導(dǎo)致胰腺自身消化引起的胰腺急性炎癥反應(yīng)[2]，常見(jiàn)癥狀有惡心、嘔吐、上腹部疼痛等。若救治不及時(shí)或治療不當(dāng)，病情迅速惡化可繼發(fā)全身反應(yīng)。急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是AP患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)時(shí)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，AKI死亡率約為無(wú)腎損傷AP患者的5倍[3]。傳統(tǒng)的腎功能損傷標(biāo)志物為血清肌酐(creatinine，Cr)，但研究發(fā)現(xiàn)Cr受到年齡、性別、身高、體重、肌肉量以及膳食結(jié)構(gòu)等諸多因素影響[4]，敏感性和特異性較差，無(wú)法準(zhǔn)確提示腎功能的損傷程度。本文收集200例AP患者的病歷資料，分析相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)胰腺炎急性腎損傷的預(yù)后價(jià)值，以尋求新的更加準(zhǔn)確、便捷、可靠的標(biāo)志物，對(duì)AP患者繼發(fā)AKI進(jìn)行早期診斷和預(yù)后判斷。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 篩選2018年6月—2019年3月于蒼南縣中醫(yī)院接受治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的AP患者200例，均于發(fā)病3天內(nèi)入院。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛癥狀入院就診，并表現(xiàn)為惡心、嘔吐、背部放射狀疼痛等典型AP表現(xiàn)；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為AP；③血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于3倍正常上限值；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往其他原因引起的急性或慢性腎臟系統(tǒng)疾病者；②納入研究前已進(jìn)展為AKI的AP患者；③心功能不全者；④慢性胰腺炎患者。本次共納入男性患者121例(60.50%)，女性患者79例(39.50%)，年齡43～68歲。

1.2 資料收集 收集患者一般資料，記錄入院時(shí)患者Ranson 評(píng)分、BISAP評(píng)分。于患者入院72 h采集患者生物樣品標(biāo)本，包括外周肘靜脈血及尿液，①采集肘靜脈血樣本3～5 mL，3500 r/min離心10 min，收集血樣本上清液用于檢測(cè)血清胱抑素C(Cys C)、血清視黃醇結(jié)合蛋白(血清RBP)水平；②收集尿液樣本4～8 mL，3500 r/min離心10 min收集上清液用于檢測(cè)尿視黃醇結(jié)合蛋白(尿RBP)、尿微量白蛋白(m-Alb)、N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)水平。

相關(guān)儀器：全自動(dòng)生化分析儀(Beckman Coulter)，由美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司提供；特定蛋白分析儀(BN ProSpec)，由德國(guó)西門(mén)子公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用(Mean±SD)表示，正態(tài)分布資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以患者是否發(fā)生AKI分為AKI組與非AKI組，運(yùn)用Logistic 回歸分析構(gòu)建AP患者是否發(fā)生AKI的早期預(yù)測(cè)模型。AKI發(fā)生28天后根據(jù)患者死亡與否分為生存組和死亡組，運(yùn)用Logistic 回歸分析各指標(biāo)對(duì)繼發(fā)AKI后患者死亡的預(yù)后價(jià)值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者一般資料 200例AP患者中AKI者62例，AKI患者與非AKI患者的Ranson 評(píng)分、BISAP評(píng)分、Cys C、NAG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 AP繼發(fā)AKI早期診斷價(jià)值的Logistic回歸分析 在一般資料中經(jīng)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)行二分類Logistic回歸分析，賦值：未繼發(fā)AKI=0，繼發(fā)AKI=1。將Ranson 評(píng)分、BISAP評(píng)分、Cys C、血清RBP、NAG帶入回歸方程，結(jié)果顯示：Ranson 評(píng)分、BISAP評(píng)分、Cys C、NAG均為AP繼發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素，AP患者Ranson 評(píng)分、BISAP評(píng)分得分越高，Cys C、NAG含量越多，繼發(fā)AKI的風(fēng)險(xiǎn)越高。詳見(jiàn)表2。

表1 非AKI組與AKI組一般資料比較

表2 AP繼發(fā)AKI早期診斷價(jià)值的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 AKI患者中生存與死亡患者一般資料比較 AKI發(fā)生28天后，死亡34例。生存組與死亡組患者的Ranson 評(píng)分、BISAP評(píng)分、NAG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 生存組與死亡組一般資料統(tǒng)計(jì)

2.4 各指標(biāo)對(duì)繼發(fā)AKI后患者的預(yù)后分析 Logistic回歸分析賦值：繼發(fā)AKI后生存=0，繼發(fā)AKI后死亡=1。將Ranson 評(píng)分、BISAP評(píng)分、NAG帶入回歸方程，結(jié)果顯示：Ranson 評(píng)分、BISAP評(píng)分、NAG均為AP繼發(fā)AKI后患者存活的危險(xiǎn)因素，AP繼發(fā)AKI后患者Ranson 評(píng)分、BISAP評(píng)分得分越高，NAG含量越多，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，詳見(jiàn)表4。

表4 AKI發(fā)生后患者預(yù)后的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

AP的炎癥反應(yīng)多表現(xiàn)為胰腺局部自身消化、出血水腫甚至壞死，炎癥反應(yīng)既可僅表現(xiàn)于胰腺本身，亦可波及胰腺周?chē)慕M織器官，甚至累及遠(yuǎn)處臟器，從而出現(xiàn)機(jī)體多種臟器生理功能損傷[5]。AKI是AP病情危重的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，AKI在總住院人數(shù)中的發(fā)病率約為5%～7%，在ICU中的發(fā)病率約為25%，病死率約為50%～80%。AP繼發(fā)AKI后治療時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療成本增加，預(yù)后結(jié)果大多不佳。AKI除了與患者病情相關(guān)，還與未能進(jìn)行早期診斷及治療有關(guān)。唐昊等[6]研究認(rèn)為早期識(shí)別與診斷AKI，并采取積極治療手段可有效降低病死率，減少AP臨床不良結(jié)局的發(fā)生。臨床曾依賴Cr對(duì)AKI進(jìn)行早期診斷與預(yù)測(cè)，但研究發(fā)現(xiàn)[7]選擇Cr作為診斷指標(biāo)，可能錯(cuò)過(guò)疾病治療的最佳時(shí)間窗，從而加大AKI的病死率。血尿素氮(BUN)也是臨床上評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)功能的指標(biāo)，但和Cr一樣，在腎功能損害早期，BUN值多處于正常范圍內(nèi)，只有當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降到正常的50%以下時(shí)，BUN的濃度才迅速升高[8-9]，因此BUN并不是理想的對(duì)AKI進(jìn)行早期診斷的敏感指標(biāo)。

Cys C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑[10]，Cys C和腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)呈負(fù)相關(guān)，GFR低則Cys C濃度高，Cys C的濃度值能夠反映出AKI患者疾病的嚴(yán)重程度。RBP是由肝細(xì)胞合成的一種低分子量脂肪源性細(xì)胞因子[11]，血清RBP檢測(cè)可用于腎功能早期受損的篩查，而尿RBP檢測(cè)能夠較敏感地反應(yīng)出早期近端腎小管損傷的程度。m-Alb是一種中分子質(zhì)量蛋白質(zhì)[12]，正常情況下不能越過(guò)腎小球的濾過(guò)膜，腎功能下降時(shí)腎小球基膜受損、通透性增高，m-Alb從尿液中排出，因此，m-Alb可間接反映出腎損傷的情況。NAG是一種溶酶體水解酶[13]，多分布于腎近曲小管的上皮細(xì)胞中，正常情況下尿液中含量很低，當(dāng)腎小管發(fā)生實(shí)質(zhì)病變時(shí)，會(huì)導(dǎo)致尿NAG含量的增加，特別是急性腎損傷以及活動(dòng)期病變的患者，該指標(biāo)變化更明顯。本研究顯示Ranson 評(píng)分、BISAP評(píng)分、Cys C、NAG均為AP繼發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素，AP患者Ranson 評(píng)分、BISAP評(píng)分得分越高，Cys C、NAG含量越多，繼發(fā)AKI的風(fēng)險(xiǎn)越高。其中Ranson 評(píng)分、BISAP評(píng)分、NAG均為AP繼發(fā)AKI后影響患者存活的危險(xiǎn)因素，AP繼發(fā)AKI后患者Ranson 評(píng)分、BISAP評(píng)分得分越高，NAG含量越多，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。本研究認(rèn)為①Ranson評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)定患者AP嚴(yán)重程度，評(píng)分在3分及以上即為重癥胰腺炎(SAP)，評(píng)分越高繼發(fā)AKI風(fēng)險(xiǎn)越高病死率越高。②BISAP評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)定患者AP損傷程度及病死率，滿分5分，得分越高胰腺損傷程度越重，病死率越高。③Cys C不會(huì)被腎小管上皮細(xì)胞分泌和重吸收，當(dāng)AP病情加重繼發(fā)AKI時(shí)，Cys C自由通過(guò)腎小球基底膜數(shù)量增多，導(dǎo)致血清Cys C含量上升，故Cys C含量可作為AP繼發(fā)AKI的早期診斷指標(biāo)；④正常生理狀態(tài)下，肝臟分泌的RBP與甲狀腺素結(jié)合前蛋白結(jié)合，被視黃醇被轉(zhuǎn)運(yùn)至靶細(xì)胞后，約90%RBP可游離進(jìn)入血漿內(nèi)，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后，被近端腎小管上皮細(xì)胞吸收、降解，很少?gòu)哪蛑信懦?，故血清RBP含量大于尿RBP含量。當(dāng)發(fā)生AKI時(shí)，腎近曲小管濾過(guò)功能受損，血液和尿液中的RBP含量均升高。血清RBP過(guò)度累積并在48h后連到峰值，而AP繼發(fā)AKI時(shí)患者臨床表現(xiàn)為尿量減少，故尿RBP增加速率小于血清RBP增加速率。王曉燕等[14]認(rèn)為血清RBP可做為早期腎損傷的標(biāo)志物，但王騫等[15]則認(rèn)為RBP做為AKI的標(biāo)志物有待考證。因此本研究認(rèn)為血清RBP及尿RBP對(duì)AP繼發(fā)AKI早期診斷價(jià)值有待于增大樣本量后再進(jìn)一步研究；⑤AP患者繼發(fā)AKI時(shí)，體內(nèi)失水明顯，外周血管擴(kuò)張，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎小球上皮細(xì)胞脫落，并釋放至腎小管中，導(dǎo)致尿液中NAG增加，故NAG表達(dá)越多，繼發(fā)AKI風(fēng)險(xiǎn)越大，病死的機(jī)率更高。而在本次研究中，并未發(fā)現(xiàn)m-Alb對(duì)AP患者繼發(fā)AKI有早期診斷與預(yù)后作用，與范曉光等[16]的研究結(jié)果不一致，推測(cè)可能原因?yàn)閙-Alb的含量還受腎臟功能的影響。

綜上所述，AP患者的Ranson評(píng)分、BISAP評(píng)分、Cys C、NAG可用于AKI早期診斷，Ranson 評(píng)分、BISAP評(píng)分、NAG可用于AP繼發(fā)AKI的預(yù)后評(píng)估，為臨床早期診斷提供參考。