趙莎莎，余 佳，楊 林

(臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))路橋醫(yī)院 腫瘤科，浙江 臺(tái)州 318050)

肺癌是老年群體高發(fā)腫瘤，當(dāng)前針對(duì)該病所采取的治療手段主要包括手術(shù)切除癌腫、化學(xué)治療、放射治療，進(jìn)而最大限度地達(dá)成抗癌成效?；熓钱?dāng)前相對(duì)常見(jiàn)的治療肺癌舉措，由于化療藥物進(jìn)入人體將對(duì)靜脈等軟組織造成破壞性影響，故經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈(peripherally inserted central catheter，PICC)已成為反復(fù)多次穿刺靜脈的有效規(guī)避方案，但患者的置管處皮膚極易發(fā)生皮膚炎性感染和靜脈炎。由于肺癌患者需接受周期性治療，而在化療間歇期出院可能進(jìn)一步增加患者對(duì)院外PICC置管維護(hù)的內(nèi)心焦灼情緒。因此，本研究對(duì)接受PICC置管的化療間歇期老年肺癌患者開(kāi)展家庭賦權(quán)管理策略，以提高患者出院后的PICC導(dǎo)管維護(hù)水平，從而提高個(gè)體生活質(zhì)量。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2018年2月我院腫瘤科處于化療間歇期老年肺癌患者122例，其中2016年3月—2017年2月62例作為對(duì)照組，2017年3月—2018年2月60例作為研究組。納入條件：未存在自身免疫系統(tǒng)性疾患；至少有1名家屬陪護(hù)在患者身邊，且至少為患者提供不少于6個(gè)月照護(hù)；陪護(hù)家屬均配備一部手機(jī)設(shè)備，且有微信使用習(xí)慣。排除溶血與凝血功能異常、伴有PICC置管禁忌證、出院時(shí)經(jīng)各項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)伴有PICC并發(fā)癥的患者。兩組患者的基礎(chǔ)資料信息經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基礎(chǔ)資料對(duì)比

1.2 護(hù)理 所有患者接受常規(guī)的PICC維護(hù)?；颊叱鲈寒?dāng)天，護(hù)士告知患者下次化療來(lái)院復(fù)診的具體時(shí)間，并對(duì)其開(kāi)展相應(yīng)的癥狀管理和臨床護(hù)理。出院時(shí)，為其發(fā)放復(fù)查時(shí)間表，并留下聯(lián)系方式，方便電話隨訪。研究組在此基礎(chǔ)上接受家庭賦權(quán)管理策略護(hù)理.

1.3 家庭賦權(quán)管理

1.3.1 強(qiáng)化健康教育 在化療間歇期，對(duì)研究組患者實(shí)施家庭賦權(quán)管理培訓(xùn)，護(hù)士需對(duì)患者及其家屬開(kāi)展全方位評(píng)估，并與其商定培訓(xùn)時(shí)間和地點(diǎn)。護(hù)士借助口述的方式，向患者及其家屬介紹PICC導(dǎo)管維護(hù)的系統(tǒng)化知識(shí)框架，幫助其內(nèi)化相關(guān)理論知識(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容包括PICC導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)、用藥建議、飲食指導(dǎo)以及并發(fā)癥護(hù)理等。當(dāng)患者處于化療間歇期需出院時(shí)，護(hù)士應(yīng)將涉及PICC導(dǎo)管護(hù)理所需的相關(guān)資料予以整合，還需根據(jù)臨床照護(hù)規(guī)范羅列出PICC換藥的流程表，發(fā)放化療間歇期的照護(hù)時(shí)間表，讓患者及家屬共同對(duì)照流程表開(kāi)展家庭照護(hù)。讓患者、家屬與護(hù)士三方共同交換聯(lián)系方式，以便院外溝通的及時(shí)性。當(dāng)患者再次來(lái)院接受化療時(shí)，則需要陪護(hù)家屬一同到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，由護(hù)士在旁督導(dǎo)，讓家屬為患者開(kāi)展PICC置管照護(hù)，對(duì)其存在的錯(cuò)誤舉動(dòng)予以糾正和認(rèn)知強(qiáng)化。

1.3.2 微信平臺(tái)教育 在患者出院之前，建立PICC置管微信群，每一位研究組家屬加入該群。群管理人員由護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)及臨床醫(yī)師共同組成，經(jīng)過(guò)相應(yīng)培訓(xùn)及考核后確定小組成員，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。定期在群中發(fā)送PICC置管期間導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)、用藥建議、飲食指導(dǎo)等內(nèi)容，更新的內(nèi)容由小組成員確定，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)審核無(wú)誤后發(fā)送。每天20:00—21:00 為互動(dòng)時(shí)間，患者及家屬可以在這個(gè)時(shí)間段對(duì)自己遇到的問(wèn)題進(jìn)行咨詢，每日都會(huì)有醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者的疑問(wèn)進(jìn)行解答。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 不良事件 在出院后4個(gè)月末，統(tǒng)計(jì)化療間歇期患者不良事件發(fā)生情況，包括靜脈炎、感染、導(dǎo)管阻塞、形成血栓、導(dǎo)管脫落、皮膚過(guò)敏。①靜脈炎：若穿刺部位出現(xiàn)痛感，且穿刺處皮膚呈現(xiàn)出紅腫熱痛等多種表現(xiàn)時(shí)，則判定為1級(jí)靜脈炎；若穿刺部位出現(xiàn)痛感，且局部伴有穿刺皮膚紅腫，以及靜脈表現(xiàn)出條索狀變化，則判定為2級(jí)靜脈炎；若穿刺部位出現(xiàn)痛感，患者除了上述癥狀外，亦可觸摸到靜脈硬結(jié)，則判定為3級(jí)靜脈炎。[5]②導(dǎo)管相關(guān)性感染：對(duì)PICC導(dǎo)管留置處皮膚的導(dǎo)管出口處抽取少許血液或分泌物，進(jìn)而開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室生化檢測(cè)，以進(jìn)一步明確是否伴有病原菌生長(zhǎng)。感染者的局部皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛、硬結(jié)或出膿等，且感染處面積應(yīng)在2 cm以內(nèi)。③導(dǎo)管阻塞：在輸液進(jìn)程中，出現(xiàn)輸液速度變緩或終止的情況，且通過(guò)回抽操作無(wú)法抽到血液或無(wú)法有效沖管。④血栓形成：患側(cè)表現(xiàn)出局部腫脹，肢體肌肉亦出現(xiàn)明顯酸痛，經(jīng)B超檢查證實(shí)存有血栓。⑤導(dǎo)管脫落：在輸液進(jìn)程中，導(dǎo)管連接處與連接翼出現(xiàn)藥液滲漏。⑥皮膚過(guò)敏：患者皮膚可表現(xiàn)出過(guò)敏性反應(yīng)，可出現(xiàn)刺痛、瘙癢，且會(huì)出現(xiàn)大范圍丘疹。

1.4.2 生活質(zhì)量 比較兩組患者出院時(shí)及出院后4個(gè)月末的生活質(zhì)量。采取SF-36量表開(kāi)展測(cè)評(píng)，該量表涵蓋4方面維度，共計(jì)36項(xiàng)條目，每個(gè)維度各9項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目采取0～10分評(píng)分法，各維度分值為0～90分；得分越高，表明生活質(zhì)量越佳。

1.4.3 PICC導(dǎo)管維護(hù)情況 記錄兩組患者PICC導(dǎo)管留置時(shí)間、貼膜更換次數(shù)、護(hù)患電話交流次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS22.0軟件對(duì)納入的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)分析計(jì)量資料，采取χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料。P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良事件發(fā)生率對(duì)比 研究組不良事件發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良事件發(fā)生率對(duì)比(n)

2.2 患者PICC導(dǎo)管維護(hù)情況 研究組PICC導(dǎo)管留置時(shí)間、貼膜更換次數(shù)少于對(duì)照組，護(hù)患電話交流次數(shù)多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的生活質(zhì)量 出院時(shí)，研究組患者的SF-36量表得分為176.2±10.3分，對(duì)照組為178.5±10.4分，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.227,P=0.222)。出院后4個(gè)月末，研究組SF-36量表得分為315.5±13.2分，對(duì)照組為196.3±8.4分，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=59.289,P<0.001)。詳見(jiàn)表4。

表3 兩組患者PICC導(dǎo)管維護(hù)情況對(duì)比

表4 兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比(分)

注：與各組自身干預(yù)前相比，*P<0.05。

3 討論

PICC置管是老年肺癌患者極為常見(jiàn)的化療給藥渠道，因?yàn)檫@類群體需長(zhǎng)期接受治療，若反復(fù)更換給藥?kù)o脈，將導(dǎo)致靜脈出現(xiàn)損害，甚至壞死。但是，化療是周期性療程方案，勢(shì)必涉及給藥間歇期，這將導(dǎo)致患者需長(zhǎng)期帶管回家休養(yǎng)，若在該期間出現(xiàn)自護(hù)不當(dāng)或者院外導(dǎo)管維護(hù)困難的情況時(shí)，則將引起導(dǎo)管不良事件的發(fā)生[6]。老年肺癌患者在出院后的生存環(huán)境必定涵蓋整個(gè)家庭成員的照護(hù)氛圍，因此，充分激起所有家庭成員的疾病參與度，幫助個(gè)體在認(rèn)知架構(gòu)上產(chǎn)生正確的自我認(rèn)知意識(shí)具有重大的臨床意義。基于此，從政府層面的視角觀點(diǎn)指出，對(duì)于個(gè)體的診療照護(hù)應(yīng)當(dāng)構(gòu)建以醫(yī)院為支撐面，強(qiáng)化居家照護(hù)的家庭成員參與式護(hù)理體系，這能有效提升醫(yī)院對(duì)患者的長(zhǎng)期性照護(hù)能力，進(jìn)而將診療服務(wù)延伸至家庭及社區(qū)層面[7]。

家庭賦權(quán)管理策略與近年來(lái)全新的醫(yī)學(xué)理念相呼應(yīng)，從居家視角著手的家庭賦權(quán)管理策略逐步成為醫(yī)療領(lǐng)域的新寵，這個(gè)方案能充分激起患者及其家屬在參與導(dǎo)管維護(hù)中的積極性，并能在動(dòng)手實(shí)踐中糾正既往所存在的錯(cuò)誤行為和認(rèn)知，這對(duì)其生活質(zhì)量的提高有著明顯幫助[8]。本研究旨在通過(guò)家庭賦權(quán)管理策略實(shí)現(xiàn)PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)絡(luò)的搭建，從而降低相關(guān)不良事件的發(fā)生率，以提高患者的生活質(zhì)量和滿意度。本次研究結(jié)果顯示，研究組患者不良事件發(fā)生率較對(duì)照組低，PICC導(dǎo)管留置時(shí)間、貼膜更換次數(shù)少于對(duì)照組，且干預(yù)后的各維度生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。提示，家庭賦權(quán)管理策略降低了PICC置管患者的導(dǎo)管相關(guān)不良事件，改善了患者的生活質(zhì)量。

PICC的后期維護(hù)一直是醫(yī)療界的照護(hù)難題，而充分調(diào)動(dòng)家屬的參與力度，構(gòu)建醫(yī)院-患者-家屬的一體化參與方式，能保證患者在院外仍能獲得連續(xù)性及一體化照護(hù)，不僅能減輕其內(nèi)心對(duì)出院后自我照護(hù)的恐懼與擔(dān)憂，更是能提高其對(duì)PICC置管的管理水平，為后續(xù)化療奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。該護(hù)理模式能幫助患者及家屬重視日常操作細(xì)節(jié)，借助多項(xiàng)細(xì)致性及科學(xué)性操作，保證各項(xiàng)操作均得以規(guī)范完成，避免意外事件的發(fā)生。伴隨著家庭賦權(quán)管理策略的推進(jìn)，能有效完善院內(nèi)及院外的護(hù)理質(zhì)量管理體系，借助家屬的反饋，能幫助護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及做好各類問(wèn)題的妥善處理，這亦是保證各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)控制在一定范圍的前提，從而形成良好的質(zhì)量規(guī)控體系[9-10]。

綜上，對(duì)于處于化療間歇期老年肺癌患者來(lái)說(shuō)，家庭賦權(quán)管理策略能降低不良事件發(fā)生率，亦能提高患者生活質(zhì)量。