潘 攀，柏 蕾

(襄陽市中醫(yī)醫(yī)院 預(yù)防保健科，湖北 襄陽 441000)

人體內(nèi)99%的鈣都貯存在骨骼和牙齒中，血液中的鈣不到全身總量的1%。但血鈣的濃度有調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性的作用，與人體許多重要功能有關(guān)，因此人體內(nèi)環(huán)境會保持血鈣濃度的恒定。由此可知，檢查骨骼中的鈣比血液中的鈣更有實際意義。嬰幼兒處于生長發(fā)育的高峰期，骨骼應(yīng)最大限度地積累峰值骨量，不應(yīng)以骨質(zhì)疏松的標準來定義補鈣的標準，骨質(zhì)疏松是疾病，而嬰幼兒缺鈣是常見的生理現(xiàn)象，但嚴重缺鈣也會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。WHO推薦雙能X線為診斷骨質(zhì)疏松的金標準，這也成為很多嬰幼兒家長不易接受骨密度檢查的原因之一。目前有大量研究認為超聲骨密度可以作為骨質(zhì)疏松及預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折的一種可靠方法，但 T 值的最佳截斷值尚未達成共識[1]。兒科醫(yī)生以微量元素中的血鈣來指導(dǎo)家長補鈣，兒保科醫(yī)生以超聲骨密度來指導(dǎo)家長補鈣，但兩者在結(jié)果上存在一定的差異，對指導(dǎo)補鈣存在一定的矛盾。本研究探索超聲骨密度與微量元素血鈣的臨床意義差異性，希望對0～3歲嬰幼兒臨床補鈣提供指導(dǎo)方案，從而達到骨質(zhì)疏松的一級預(yù)防。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇 2016年10月—2017年10月在襄陽市中醫(yī)醫(yī)院預(yù)防保健科進行健康體檢的0～3歲嬰幼兒1 830名。其中男孩1 044名，女孩786名；3～<6月齡558名、6～<9月齡330名、9～<12月齡192名、12月齡～3歲750名。

1.2 方法

1.2.1 超聲骨密度和血微量元素檢查 所有嬰幼兒均接受超聲骨密度和血微量元素檢查。超聲骨密度用以色列SunLight公司的Omnisense7000P型定量超聲骨密度檢測儀，3歲以下兒童測量左側(cè)脛骨，3歲以上兒童測量左側(cè)橈骨，參考數(shù)據(jù)庫為“Chinese”，儀器自帶測量結(jié)果報告(Z<0為骨密度異常，Z<-2為嚴重骨密度不足)。血鈣用北京博暉創(chuàng)新光電公司生產(chǎn)的BH5100型原子吸收光譜儀，血鈣正常范圍為1.55～2.10 mmol/L。

1.2.2 臨床處理 所有嚴重骨密度不足的嬰幼兒給予持續(xù)補鈣(含Ca至少300 mg/d)，聯(lián)合維生素D 400 IU/d，每2個月復(fù)查一次超聲骨密度和血微量元素。2個月后骨密度恢復(fù)正常的嬰幼兒停止補鈣，繼續(xù)補充維生素D 400 IU/d，合理飲食；未恢復(fù)正常的繼續(xù)補鈣和維生素D，2個月復(fù)查。以此類推。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 將采集的數(shù)據(jù)輸入SPSS16.0進行卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同月齡嬰幼兒骨密度和血鈣的差別 不同月齡嬰幼兒中超聲骨密度的異常人數(shù)均多于微量元素血鈣異常人數(shù)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。12月齡以上嬰幼兒超聲骨密度和微量元素血鈣的異常人數(shù)均少于其他月齡嬰幼兒，且兩種檢測方法檢出的異常人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01)，詳見表1。

表1 不同月齡嬰幼兒骨密度和血鈣的異常情況

2.2 補鈣后的不同時期骨密度和血鈣的差別 774例嚴重骨密度不足的嬰幼兒，持續(xù)補鈣2個月后，骨密度異常的嬰幼兒減少222例，血鈣的異常檢出人數(shù)少于超聲骨密度異常檢出人數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。持續(xù)補鈣4個月后，骨密度異常的嬰幼兒減少249例，血鈣的異常檢出人數(shù)雖少于超聲骨密度異常檢出人數(shù)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。持續(xù)補鈣6個月后，骨密度異常的嬰幼兒減少266例，血鈣的異常檢出人數(shù)明顯多于超聲骨密度異常檢出人數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 嚴重骨密度不足嬰幼兒補鈣后的不同時期骨密度和血鈣異常情況

3 討論

目前，臨床醫(yī)生對是否補鈣眾說紛紜，父母對補鈣的態(tài)度亦不堅定，但是兒童期，骨密度能否得到持續(xù)增長是關(guān)系到成年期能否達到峰值骨量的關(guān)鍵因素[2]。因此有必要統(tǒng)一觀點，正確看待鈣營養(yǎng)的缺乏，積極監(jiān)測并合理補充鈣劑，為嬰幼兒的健康成長奠定基礎(chǔ)。

現(xiàn)有研究[3-4]通常認為骨密度T值<-2.5時，便需要為兒童補鈣。但是需要注意的是，補鈣需要一個長期的過程，并不是短時間就能達到效果的。維生素D與鈣結(jié)合可以促進人體對鈣的吸收，缺鈣和維生素D會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，對于從未補鈣的孕婦，除了會出現(xiàn)缺鈣癥狀外，妊娠期高血壓的患病率增高[5]，也會影響產(chǎn)后嬰兒的骨骼和牙齒的生長發(fā)育，造成嬰兒先天性缺鈣，這樣極易引起小兒佝僂病[6]。因此，0～1歲的嬰兒鈣營養(yǎng)缺乏的檢出率偏高。而1歲以上的幼兒攝入鈣營養(yǎng)的種類和途徑更加多樣化，奶制品、動物性蛋白、植物性蛋白都有利于鈣營養(yǎng)的補充，戶外活動增多有利于維生素D的合成，所以1歲以上的幼兒超聲骨密度異常的情況明顯減少。

病理生理學(xué)指出：體內(nèi)外鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)，主要由甲狀旁腺激素(PTH)、1,25-(OH)2D3和降鈣素(CT)三種激素作用于腎臟、骨骼和小腸三個靶器官調(diào)節(jié)的。當血鈣降低時，刺激儲存的PTH釋放，大劑量PTH能將前破骨細胞和間質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化為破骨細胞，促進骨基質(zhì)及骨鹽的溶解。1,25-(OH)2D3主要刺激破骨細胞活性和加速破骨細胞生成，使血鈣升高。CT則被抑制分泌，促進破骨細胞的生成和活性[7]。這樣骨骼中的鈣就可轉(zhuǎn)化到血液中，維持鈣穩(wěn)態(tài)。因此鈣營養(yǎng)早期缺乏時，篩查超聲骨密度比微量元素血鈣的靈敏度更高。

臨床上經(jīng)常遇到父母給嬰兒補鈣不能堅持，究其原因分為兩種：第一種為客觀原因，1歲以內(nèi)的嬰兒免疫力低易患病，導(dǎo)致補鈣停頓；第二種為主觀原因，母乳中含量不足，飲食習(xí)慣問題及日照時間不足都會使嬰幼兒維生素D缺乏，進而導(dǎo)致體內(nèi)鈣吸收不足[8]。嬰幼兒的食物和營養(yǎng)補充劑主要是由他們的撫養(yǎng)人給予，因此他們的鈣營養(yǎng)很大程度上取決于撫養(yǎng)人的喂養(yǎng)知識和方式，很多嬰幼兒撫養(yǎng)人鈣營養(yǎng)的知識不全面、不系統(tǒng)，常常會對一些新聞報道或廣告偏信偏聽，這就必然在嬰幼兒飲食和營養(yǎng)補充上有一些迷茫和誤區(qū)[9]。例如很多孕婦在孕期不重視補鈣，導(dǎo)致哺乳期的母親本身就有鈣營養(yǎng)缺乏，嬰兒出生后出現(xiàn)囟門過大，方顱等癥狀[10]，這樣的嬰兒在懷孕期間就已經(jīng)開始缺鈣，后期補鈣的時間也會相應(yīng)延長。另一類父母認為鈣劑是藥品，不能長期吃，認為補一個月停一個月[11]，這樣不僅會影響補鈣效果，還會使家長產(chǎn)生“補鈣無用論”。因此，用超聲骨密度定期監(jiān)測補鈣效果就顯得至關(guān)重要。

在正常人體內(nèi)，通過PTH、CT、1,25-(OH)2D3三者的相互制約和相互作用，以適應(yīng)環(huán)境變化，保持血鈣濃度的相對恒定。嚴重骨密度不足的嬰幼兒，持續(xù)補鈣2個月后，血鈣升高，通過激素的調(diào)節(jié)作用將血鈣沉積于骨鈣之中，血鈣下降。如果繼續(xù)補鈣，血鈣繼續(xù)沉積于骨鈣之中，骨鈣的積累量會逐漸恢復(fù)至正常范圍，而血鈣仍然會下降。此時繼續(xù)補鈣，血鈣的濃度繼續(xù)升高，當骨鈣的積累量與血鈣的濃度逐漸趨于動態(tài)平衡時，血鈣不再向骨鈣中沉積，血鈣濃度就會趨于正?；蛏?。因口服鈣劑通過胃腸循環(huán)對血鈣的影響速度要大于激素的反饋-負反饋調(diào)節(jié)作用，故血鈣會低于或高于正常范圍，要恢復(fù)至正常范圍有一定的滯后性。所以，補鈣6個月后，血鈣異常人數(shù)多于骨密度異常人數(shù)，用超聲骨密度來指導(dǎo)家長補鈣并定期監(jiān)測補鈣效果顯得更有意義。

綜上，超聲骨密度測量無輻射、無創(chuàng)傷、價格低廉、操作簡單、并且靈敏度高，雖然不能測定脊柱及股骨等較大的骨骼，且骨結(jié)構(gòu)及其組成成分對測量值有一定的影響[12]，但對早期篩查鈣營養(yǎng)缺乏和定期監(jiān)測補鈣效果有指導(dǎo)作用，對指導(dǎo)父母持續(xù)而合理的補鈣具有重要意義，非常適合各級醫(yī)療保健機構(gòu)臨床推廣使用。