蔡如意 張金石 朱一帆 劉琳 何強(qiáng)

目前，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）及其相關(guān)并發(fā)癥受到了越來越多的關(guān)注，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。其中心血管事件是CKD患者最主要的并發(fā)癥及死亡原因[1-2]。左心室肥厚是CKD患者的常見心血管病變表現(xiàn)[3]，在終末期腎臟病患者中的發(fā)病率高達(dá)75%[4]，也是終末期腎臟病患者的全因和心血管事件死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。近年來，使用無創(chuàng)中心動(dòng)脈壓來預(yù)測(cè)心血管事件及靶器官損傷的研究越來越多。本文通過闡述無創(chuàng)中心動(dòng)脈壓與心血管事件的關(guān)系，就其與CKD患者左心室肥厚關(guān)系的研究進(jìn)展作一綜述。

1 中心動(dòng)脈壓的病理生理學(xué)意義

中心動(dòng)脈壓即主動(dòng)脈壓，是指升主動(dòng)脈根部血管所承受的側(cè)壓力，中心動(dòng)脈收縮壓決定了左心室收縮期的后負(fù)荷，而中心動(dòng)脈舒張壓則決定了冠狀動(dòng)脈的灌注情況。理論上中心動(dòng)脈壓能更直接、準(zhǔn)確地反映左心室、冠狀動(dòng)脈及腦血管的負(fù)荷情況，對(duì)腎功能進(jìn)展及周圍血管并發(fā)癥有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。中心動(dòng)脈壓壓力波包括心室射血產(chǎn)生的前行波和來自外周血管的反射波兩部分。當(dāng)壓力波從彈性較好的主動(dòng)脈傳到變硬的肱動(dòng)脈時(shí)，壓力波的上部變窄，收縮峰變得更突出，收縮壓升高[6]，脈壓增大，左心室后負(fù)荷增大，導(dǎo)致左心室肥厚和左心室舒張功能障礙及冠狀動(dòng)脈灌注受損。由于脈搏波放大效應(yīng)，外周動(dòng)脈壓總是大于相應(yīng)的主動(dòng)脈壓。因此中心動(dòng)脈壓比臂動(dòng)脈壓與心血管病理生理的聯(lián)系更加密切，更能客觀、準(zhǔn)確地反應(yīng)真實(shí)的動(dòng)脈血壓水平[7-8]。

2 中心動(dòng)脈壓的測(cè)量方法

2.1 侵入性測(cè)量方法 最直接的方法是心導(dǎo)管置入術(shù)和使用壓力傳感器導(dǎo)管記錄升主動(dòng)脈的血壓，但為有創(chuàng)性檢查，對(duì)操作者的技術(shù)要求高，成本和時(shí)間消耗大，不適合應(yīng)用于常規(guī)檢查。

2.2 非侵入性測(cè)量方法 無創(chuàng)的測(cè)量方法包括通過動(dòng)脈部位的脈搏記錄（頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈），脈沖采集技術(shù)（壓力測(cè)量、振蕩測(cè)量、回聲跟蹤），校準(zhǔn)脈搏波（動(dòng)脈收縮壓/動(dòng)脈舒張壓、平均動(dòng)脈壓/動(dòng)脈舒張壓、自動(dòng)校準(zhǔn)），數(shù)學(xué)分析（傳遞函數(shù)、波分析）[9-10]。20世紀(jì)90年代，臨床出現(xiàn)了非侵入性壓力測(cè)量技術(shù)，通過檢測(cè)外周動(dòng)脈壓波形并計(jì)算外周血壓。經(jīng)比較認(rèn)為其與侵入性測(cè)量的中心動(dòng)脈壓有較好的一致性[10]；但是由于價(jià)格昂貴，且這個(gè)過程非常耗時(shí)，并需要訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行操作，所以并沒有用于臨床實(shí)踐。隨后出現(xiàn)的SphygmoCor（AtCor Pty Ltd,Sydney,Australia）是第一個(gè)用于商用的設(shè)備，并且通過無創(chuàng)方法評(píng)估中心動(dòng)脈壓，目前已經(jīng)在流行病學(xué)研究中廣泛使用[11]。

Gotzmann等[12]對(duì)無創(chuàng)中心動(dòng)脈壓測(cè)量技術(shù)進(jìn)行驗(yàn)證，是目前關(guān)于無創(chuàng)中心動(dòng)脈壓測(cè)量技術(shù)的最大驗(yàn)證性研究。結(jié)果表明SphygmoCor XCEL設(shè)備和Mobil-OGraph NG設(shè)備這兩種現(xiàn)有的自動(dòng)振蕩監(jiān)測(cè)儀均能夠較精確地評(píng)估中心動(dòng)脈壓，可促進(jìn)中心動(dòng)脈壓在日常臨床實(shí)踐中的運(yùn)用。從2017年3月到2018年3月，他們納入了502例接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者，測(cè)量他們的中心動(dòng)脈壓，同時(shí)分別采用SphygmoCor XCEL設(shè)備和Mobil-O-Graph NG設(shè)備進(jìn)行中心動(dòng)脈壓的非侵入性測(cè)量。結(jié)果顯示兩種設(shè)備的測(cè)量結(jié)果與侵入性方法測(cè)量的收縮期血壓（SphygmoCor，R2=0.864，P＜0.001；Mobil-OGraph，R2=0.763，P＜0.001）和舒張期血壓（SphygmoCor，R2=0.772，P ＜0.001；Mobil-O-Graph，R2=0.618，P ＜0.001）均高度相關(guān)。但是這兩種設(shè)備測(cè)量得出的收縮壓均稍偏低，舒張壓稍偏高：SphygmoCor XCEL的偏差為（-5.0±7.7/0.5±6.2）mmHg；Mobil-O-Graph NG 的偏差為（-6.0±10.4/3.6±8.3）mmHg。比較 SphygmoCor XCEL和Mobil-O-Graph NG兩種設(shè)備得出，使用SphygmoCor與侵入性方法測(cè)量所得的中心動(dòng)脈壓的相關(guān)性（R2）更高，偏差更低（P＜0.001）。

3 無創(chuàng)中心動(dòng)脈壓預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生

中心動(dòng)脈壓既是升主動(dòng)脈根部血管所承受的側(cè)壓力，又是左心室與整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)互動(dòng)的連接點(diǎn)，所以其與心血管疾病的聯(lián)系更密切，相比外周動(dòng)脈壓能更好地評(píng)估心腦血管等靶器官疾病的發(fā)生和發(fā)展。大多數(shù)研究認(rèn)為，靶器官的功能和病理生理與中心動(dòng)脈壓密切相關(guān)，而與臂動(dòng)脈壓無關(guān)。與臂動(dòng)脈壓相比，中心動(dòng)脈壓對(duì)多種人群未來心血管事件和全因死亡率具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)能力[6，13-14]。

Roman等[11]隨訪了強(qiáng)心研究（Strong Heart Study，SHS）隊(duì)列，2 403例參與者中319例發(fā)生了心血管事件，他們認(rèn)為不論是動(dòng)脈粥樣硬化程度、血管內(nèi)膜-中層厚度還是血塊體積，中心動(dòng)脈壓與其相關(guān)性都比外周動(dòng)脈壓強(qiáng)，在調(diào)整了混雜因素之后，發(fā)現(xiàn)中心動(dòng)脈血壓（危險(xiǎn)比=1.15/10 mmHg，χ2=13.4，P＜0.001）比外周動(dòng)脈壓（危險(xiǎn)比=1.10/10 mmHg，χ2=6.9，P=0.008）更能預(yù)測(cè)心血管事件。隨后，Wang等[15]研究了1 272例參與者，隨訪了（10.8±1.70）年，死亡 130例，因心血管事件死亡37例。他們分別檢測(cè)了參與者的中心動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈的收縮壓和脈壓，探討了10年的全因和心血管疾病死亡率。研究發(fā)現(xiàn)只有中心動(dòng)脈收縮壓和中心脈壓?jiǎn)为?dú)導(dǎo)致心血管死亡率，中心動(dòng)脈收縮每升高10 mmHg，其危險(xiǎn)比為 1.303（95%CI：1.121～1.515）和中心脈壓每升高 10 mmHg，其危險(xiǎn)比為 1.257（95%CI:1.016～1.556）。他們認(rèn)為中心動(dòng)脈收縮壓比其他血壓變量在預(yù)測(cè)心血管死亡率方面更有價(jià)值。近兩年，Zuo等[16]在2年短期隨訪中同樣發(fā)現(xiàn)，與臂動(dòng)脈壓相比，中心動(dòng)脈壓提高了對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)。不論是前瞻性試驗(yàn)還是回顧性觀察試驗(yàn)，大量數(shù)據(jù)表明中心動(dòng)脈壓在預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生中優(yōu)于臂動(dòng)脈壓。但Rahman等[17]研究了來自慢性腎功能不全隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)，研究對(duì)象是平均年齡60歲的輕度至中度[估計(jì)的腎小球?yàn)V過率20～70 ml/（min·1.73 m2）]的CKD患者，隨訪了5.5年。與最低四分位的外周收縮壓相比，最高四分位收縮壓的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)更高 （危險(xiǎn)比為 1.59；95%CI：1.17～2.17；C 統(tǒng)計(jì)量為0.76）。與最低四分位的中心動(dòng)脈收縮壓相比，最高四分位收縮壓的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)更高（危險(xiǎn)比為1.69；95%CI：1.24～2.31；C 統(tǒng)計(jì)量為 0.76）。他們認(rèn)為，外周血壓和中心動(dòng)脈壓的升高都與CKD患者心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)局有關(guān)。與外周血壓測(cè)量相比，測(cè)量中心動(dòng)脈壓并不能提高預(yù)測(cè)CKD患者心血管事件結(jié)局或死亡率的能力。Rahman等[17]的研究里并未包含中度至重度CKD患者，對(duì)于他們來說具有更高的風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)心血管事件，更需要提前預(yù)防，延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量。

4 無創(chuàng)中心動(dòng)脈壓預(yù)測(cè)左心室肥厚的發(fā)生

左心室質(zhì)量是CKD患者全因和心血管死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]。有許多研究比較了左心室質(zhì)量與中心動(dòng)脈壓和臂動(dòng)脈壓的關(guān)系，認(rèn)為中心動(dòng)脈壓能更加準(zhǔn)確地評(píng)估左心室肥厚的發(fā)生，但是觀察性結(jié)果并不完全一致[18-20]。其中，Kollias等[21]的一項(xiàng)薈萃分析納入了12項(xiàng)研究，認(rèn)為中心動(dòng)脈壓與左心室肥厚密切相關(guān)，是左心室肥厚強(qiáng)而有力的預(yù)測(cè)因子。本文總結(jié)了3種不同無創(chuàng)方法檢測(cè)得出的中心動(dòng)脈壓是否比臂動(dòng)脈壓更能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)左心室肥厚。

4.1 壓力測(cè)量 在一項(xiàng)高血壓的研究中，F(xiàn)rancisco等[18]對(duì)392例從未接受過治療的高血壓患者進(jìn)行橫斷面研究。所有患者均測(cè)量診室血壓、24 h動(dòng)態(tài)血壓和中心動(dòng)脈血壓（采用壓平法測(cè)壓），并通過超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室質(zhì)量。他們認(rèn)為左心室質(zhì)量指數(shù)與24 h動(dòng)態(tài)血壓的相關(guān)性高于診室血壓和中心動(dòng)脈壓。24 h動(dòng)態(tài)收縮壓的變化導(dǎo)致左心室質(zhì)量指數(shù)變化最大。因此，他們認(rèn)為中心動(dòng)脈壓不能更好地鑒別左心室肥厚患者。

4.2 傳遞函數(shù) Wohlfahrt等[22]隨機(jī)抽取了捷克9個(gè)地區(qū)的人口，通過廣義傳遞函數(shù)得出中心動(dòng)脈壓，用心電圖儀評(píng)估左心室肥厚。在左心室肥厚的預(yù)測(cè)中，中心動(dòng)脈收縮壓的優(yōu)勢(shì)比高于臂動(dòng)脈收縮壓和脈壓，且45歲以上受試者非侵入性測(cè)定的中心動(dòng)脈壓與左心室肥厚的相關(guān)性比臂動(dòng)脈壓更強(qiáng)。隨后，Roman等[23]納入了參加心臟研究體檢的2 585例參與者。中心動(dòng)脈壓由廣義傳遞函數(shù)導(dǎo)出，臂動(dòng)脈壓按國(guó)際測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量，左心室質(zhì)量采用解剖學(xué)驗(yàn)證的公式計(jì)算，并根據(jù)身高、體重進(jìn)行調(diào)整。所有血壓變量均與左心室絕對(duì)壁厚、相對(duì)壁厚、左心室質(zhì)量指數(shù)明顯相關(guān)，相關(guān)系數(shù)有較大差異。并認(rèn)為左心室相對(duì)壁厚和左心室質(zhì)量指數(shù)與中心動(dòng)脈壓的關(guān)系比臂動(dòng)脈壓更緊密，中心動(dòng)脈壓在預(yù)測(cè)左心室肥厚上可能優(yōu)于臂動(dòng)脈壓。

4.3 振蕩測(cè)量

4.3.1 VicorderR（SMT醫(yī)療）系統(tǒng)設(shè)備 Litwin等[19]使用VicorderR（SMT醫(yī)療）系統(tǒng)設(shè)備測(cè)量中心動(dòng)脈壓，認(rèn)為診室舒張壓（AUC=0.5836）、24 h動(dòng)態(tài)收縮壓（AUC=0.5841）、中心收縮壓（AUC=0.6090）和中心脈壓（AUC=0.5611）作為左心室肥厚的預(yù)測(cè)因子，其AUC相似，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，中心收縮壓可能可以預(yù)測(cè)左心室肥厚的發(fā)生，但并不優(yōu)于其他血壓參數(shù)。

4.3.2 Mobil-O-Graph NG設(shè)備 Weber等[24]研究通過Mobil-O-Graph NG設(shè)備獲取中心動(dòng)脈壓相關(guān)數(shù)據(jù)，得出左心室質(zhì)量與外周診室血壓、外周動(dòng)態(tài)收縮壓、中心動(dòng)態(tài)收縮壓的相關(guān)系數(shù)分別為0.29、0.41、0.47。預(yù)測(cè)左心室肥厚的AUC分別為0.618、0.635和0.666，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。認(rèn)為與外周診室血壓和（或）外周動(dòng)態(tài)收縮壓相比，中心動(dòng)態(tài)收縮壓與左心室肥厚關(guān)系更密切，更能預(yù)測(cè)左心室肥厚的發(fā)生。Blanch等[25]通過無創(chuàng)Mobil-O-Graph NG設(shè)備獲取中心動(dòng)脈壓相關(guān)數(shù)據(jù)，無論是在調(diào)整的多元回歸模型中，還是在AUC，中心動(dòng)脈壓和臂動(dòng)脈壓之間的比較都沒有表明中心動(dòng)脈壓在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著優(yōu)勢(shì)。所以他們認(rèn)為臂動(dòng)脈壓和中心動(dòng)脈壓在預(yù)測(cè)左心室肥厚發(fā)生上并沒有顯著差異。以上兩項(xiàng)研究數(shù)據(jù)同樣是通過Mobil-O-Graph NG設(shè)備獲取，但兩個(gè)研究得出截然相反的結(jié)果。可能由于是Weber等[24]的研究收集了24 h動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)較即時(shí)血壓更有臨床意義。

4.3.3 SphygmoCor設(shè)備 近兩年，Odili等[26]的一項(xiàng)研究中，通過心電圖來評(píng)估左心室肥厚，并通過無創(chuàng)的SphygmoCor設(shè)備來獲取[24]，他們認(rèn)為在預(yù)測(cè)左心室肥厚的發(fā)生上，中心動(dòng)脈壓（收縮壓、脈壓差、平均動(dòng)脈壓的相對(duì)危險(xiǎn)比分別為 2.41（95%CI：1.33～4.36）、2.04（95%CI：1.23～3.37）、2.00（95%CI：1.11～3.63）并不優(yōu)于臂動(dòng)脈壓（收縮壓、脈壓差、平均動(dòng)脈壓的相對(duì)危險(xiǎn)比分別為 2.62（95%CI：1.49～4.65）、1.88（95%CI：1.19～2.95）、2.16（95%CI：1.22～3.82），兩者并沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

以上研究可見，對(duì)于無創(chuàng)方法評(píng)估的中心動(dòng)脈壓在預(yù)測(cè)左心室肥厚發(fā)生上是否優(yōu)于臂動(dòng)脈壓，還存在一定的爭(zhēng)議。雖然以上研究對(duì)象多為心血管事件患者，但是心血管事件也是CKD患者最主要的并發(fā)癥及死亡原因。Zoccali等[27]在一項(xiàng)前瞻性研究中，評(píng)估了161例終末期腎臟病血液透析患者左心室肥厚變化與其生存率和心血管事件預(yù)后的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)因左心室質(zhì)量指數(shù)明顯增加而發(fā)生心血管事件的患者比沒有發(fā)生心血管事件的患者多。左心室質(zhì)量指數(shù)與終末期腎臟病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加有一定的相關(guān)性（危險(xiǎn)比為1.62，95%CI：1.13～2.33，P=0.009）。Shah 等[28]對(duì)青年血液透析患者進(jìn)行橫斷面研究，通過壓平法測(cè)定中心動(dòng)脈壓，并對(duì)超聲心動(dòng)圖測(cè)得的左心室肥厚進(jìn)行了回顧。他們得出透析前中心動(dòng)脈壓數(shù)據(jù)與左心室質(zhì)量指數(shù)具有一定相關(guān)性。因此，無創(chuàng)中心動(dòng)脈壓對(duì)于CKD患者具有一定的臨床價(jià)值。

根據(jù)目前的檢索，無創(chuàng)中心動(dòng)脈壓應(yīng)用于冠心病、高血壓患者較為廣泛，對(duì)于CKD患者是否并發(fā)左心室肥厚與無創(chuàng)中心動(dòng)脈壓的研究較少，左心室肥厚與CKD患者心血管事件死亡密切相關(guān)。因此，無創(chuàng)中心動(dòng)脈壓的測(cè)定對(duì)于CKD患者有一定的臨床指導(dǎo)意義。有必要進(jìn)一步探索無創(chuàng)中心動(dòng)脈壓與CKD患者左心室肥厚的關(guān)系，但是無創(chuàng)中心動(dòng)脈壓的檢測(cè)對(duì)于CKD患者來說獲益多少，仍需要進(jìn)一步研究。

5 小結(jié)

無創(chuàng)測(cè)量所得的中心動(dòng)脈壓與心導(dǎo)管植入術(shù)后測(cè)量的中心動(dòng)脈壓具有較高的一致性，但是仍需更多前瞻性試驗(yàn)來探究無創(chuàng)中心動(dòng)脈壓的臨床意義。同時(shí)，在腎臟病領(lǐng)域中，心血管疾病仍是導(dǎo)致腎臟替代治療或未進(jìn)行腎臟替代治療的CKD患者的最主要死亡原因。而左心室肥厚是一個(gè)重要的，也可能是一個(gè)可預(yù)防的導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，探討無創(chuàng)中心動(dòng)脈壓是否能作為CKD患者左心室肥厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素具有一定的臨床意義。