彭 超

（泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

為促進醫(yī)院自身建設和管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，國家衛(wèi)生健康委員會在全國范圍內(nèi)開展等級醫(yī)院評審，即對醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術水平和醫(yī)療服務水平進行評審[1]。根據(jù)2018 年1 月江蘇省衛(wèi)生計生委印發(fā)的《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2017版）》（以下簡稱《細則》）的要求，新一輪的等級醫(yī)院評審工作加強了對綜合檔案管理的要求，強調(diào)了醫(yī)院各項診療、管理、科研等工作必須實行痕跡管理，全面記錄各項工作的過程和結(jié)果，這也說明了醫(yī)院綜合檔案管理在等級醫(yī)院評審工作中的作用愈加突出。同時，等級醫(yī)院評審工作的專業(yè)性、規(guī)范性和嚴格性也給綜合檔案管理工作提出了更高要求，有助于醫(yī)院檔案工作的改革與創(chuàng)新。

1 醫(yī)院綜合檔案管理在等級醫(yī)院評審中的作用

1.1 綜合檔案管理是等級醫(yī)院評審的重要內(nèi)容之一

《細則》中進一步細化了對檔案管理工作的評審標準，其中直接關于檔案的有130 余條，幾乎涵蓋了醫(yī)院日常管理與運營中的各項事宜，在診療上包括病歷、病理、醫(yī)學印象等檔案，在日常管理上包括人事、設備、行政等檔案。從內(nèi)容上看，等級醫(yī)院評審對綜合檔案管理的要求是多元的，這也要求了醫(yī)院在日常的管理工作中，必須嚴格按照《細則》中提出的要求，根據(jù)本院工作的現(xiàn)實情況做好檔案的記錄、分類、整理和加工工作，以確保保存和利用好各項綜合檔案，為等級醫(yī)院評審提供幫助。

1.2 綜合檔案是等級醫(yī)院評審的重要參考依據(jù)

等級醫(yī)院評審包括醫(yī)院自我評價、專家現(xiàn)場評價、醫(yī)院管理統(tǒng)計評價、社會評價四個維度。無論哪一個維度的評價，都要依托完整、真實、客觀的材料支撐進行。首先，醫(yī)院自我評價就需要對綜合檔案材料的完整度、真實性進行自評，確保能夠滿足《細則》中的相關要求；專家現(xiàn)場評價則需要通過聽匯報、查詢相關資料、追蹤管理過程的各個環(huán)節(jié)來對醫(yī)院的各項工作進行驗證和評價，以確保評價的客觀性；醫(yī)院管理統(tǒng)計評價則直接以客觀文件和數(shù)據(jù)作為評價依據(jù)，也是綜合檔案內(nèi)容的一部分；社會評價中對醫(yī)院財務、人事、職務任免檔案和信息的透明度、數(shù)據(jù)的詳實程度也有一定的要求，這些都依賴于日常的綜合檔案管理工作。可以看出，等級醫(yī)院評審的各個維度都與檔案綜合管理息息相關。綜合檔案是一段時期內(nèi)醫(yī)院各項事務的真實記錄，體現(xiàn)了醫(yī)院各項工作的改進措施，其真實性、客觀性的特點讓其成為等級醫(yī)院評審中所必須的佐證材料。

2 等級醫(yī)院評審促進醫(yī)院綜合檔案管理工作

2.1 豐富了院藏檔案資源

等級醫(yī)院評審是一項系統(tǒng)性、持續(xù)性較強的工作，每一次的評審工作都是對醫(yī)院一段時期內(nèi)各項工作開展情況的整理與總結(jié)，這一過程中也形成了十分豐富的歷史檔案。這些歷史檔案凝結(jié)著醫(yī)院的管理經(jīng)驗、醫(yī)務人員珍貴的工作感悟和診療信息，真實地體現(xiàn)了醫(yī)院乃至我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展脈絡，承載著醫(yī)院建設發(fā)展過程中各項工作的實際情況，也為日后的等級建設和評審工作的創(chuàng)新與改進提供了寶貴的參考資料。

2.2 提升了綜合檔案管理意識

根據(jù)《細則》中的具體要求，等級醫(yī)院評審工作中綜合檔案管理的作用和意義更加突出，這也進一步明確了檔案管理在醫(yī)院日常管理工作中的地位，提升了各業(yè)務和職能部門對檔案管理工作的認識。在等級醫(yī)院評審的具體要求下，部分醫(yī)院“重醫(yī)療輕文書”的工作理念得到了一定的扭轉(zhuǎn)，檔案管理工作的標準化、規(guī)范化得以加強。對于綜合檔案管理部門來說，等級醫(yī)院評審也有利于強化工作人員的責任心和使命感，有助于良好工作氛圍的營造。

2.3 提高了綜合檔案管理水平

等級醫(yī)院評審的各個維度和環(huán)節(jié)都涉及到檔案的規(guī)范化管理及檔案利用與服務創(chuàng)新。為促進評審工作，醫(yī)院一方面會加強檔案管理部門的人員培訓工作，通過一系列的講座、培訓提高其業(yè)務能力；另一方面會加強對各個業(yè)務部門兼職檔案管理員的培訓，或引進檔案管理人員。同時也加強了檔案管理人才隊伍建設，有利于提高醫(yī)院整體的綜合檔案管理水平。

3 等級醫(yī)院評審中綜合檔案管理存在的問題

3.1 缺乏規(guī)范化管理

當前，絕大多數(shù)的三甲醫(yī)院已形成了較為完善的檔案管理制度，日常檔案工作也基本做到了全覆蓋，但每次等級醫(yī)院評審工作開展時，仍會出現(xiàn)很多檔案漏項、不完整或者格式不正確、信息有誤等情況，嚴重影響了醫(yī)院迎評的效率[2]。另外，由于醫(yī)院日常工作十分繁復，加之醫(yī)院科室工作專業(yè)性的特點，從事檔案管理的工作人員對臨床業(yè)務的流程不熟悉，而很多業(yè)務檔案的完整性和真實性又往往取決于醫(yī)務人員的檔案意識，部分等級醫(yī)院評審指標涉及的醫(yī)院日常管理文件材料并不在醫(yī)院文件材料歸檔范圍內(nèi)，因此，影響了評審資料的完整性。檔案工作規(guī)范化的不足，會嚴重影響檔案資料的真實性和完整性，事后補增的材料難以還原當時的全部情況，導致檔案價值大打折扣，難以充分實現(xiàn)檔案在等級醫(yī)院評審中的憑證作用。

3.2 編研工作不完善

在等級醫(yī)院評審的四個維度中，專家評審的重要性尤為突出。一般來說，評審專家組會檢查醫(yī)院近三年的管理工作記錄，這就給檔案工作的系統(tǒng)性和連續(xù)性提出了很高的要求，同時也要求院方要做好編研工作，以提高評審效率。專家組評審時間有限但卻面對著大量的資料，如果編研工作不完善會直接影響各項工作成果的展示，無法讓專家組成員看到醫(yī)院近年來的工作成效。但當前部分業(yè)務部門的檔案編研工作開展較少，僅限于常規(guī)的組織機構沿革、大事記、年鑒、文件匯集等，跟不上工作發(fā)展的要求[3]。檔案編研工作較為滯后，缺乏時效性，對于目標計劃、檢查反饋、落實措施等與評審工作緊密相關的內(nèi)容體現(xiàn)得不突出，也在一定程度上影響了等級醫(yī)院評審工作。

3.3 突擊管理現(xiàn)象突出

等級醫(yī)院評審涉及的檔案資料包括兩種：一是按照等級評審的要求提供的各類臺賬資料，二是在迎評過程中產(chǎn)生的各類資料。在迎評階段，醫(yī)院通常會加大檔案收集、保存與管理力度，集中展示近幾年的辦院成果，但在評審結(jié)束后對這些材料沒有進行合理的鑒定歸檔，這也使得很多檔案資料丟失，造成管理上的混亂。另一方面，迎評過程中的材料基本是按照《細則》和專家評審組的要求進行準備的，其與醫(yī)院的日常檔案管理工作有很多不同，包括檔案實體分類標準、檔案種類等等，這也給后續(xù)的檔案分類造成了一定的困難。同時，多數(shù)醫(yī)院會在迎評階段組建臨時工作小組對各類檔案資料文件進行統(tǒng)籌管理，但在評審結(jié)束后臨時管理機構撤銷，檔案管理工作也回歸到評審前的日常狀態(tài)，容易出現(xiàn)管理松懈的情況，不利于材料及迎評工作經(jīng)驗的積累。

4 對策建議

4.1 加強規(guī)范化管理，注重檔案收集整理工作

針對檔案管理不規(guī)范的問題，首先，可優(yōu)化類目設置。進一步加強檔案分類工作，以保證文件材料的系統(tǒng)性、連續(xù)性和完整性。在一級類目上，應進一步區(qū)分醫(yī)療類和文書類，實行垂直化管理，各科室部門應有專人負責檔案處理工作，以增強檔案資料與內(nèi)容的專業(yè)性和完整性。二級目錄方面應根據(jù)評審工作要求和醫(yī)院實際情況進一步整合、細化，根據(jù)等級評審中所要求的業(yè)務部門的職能進行分類，以更全面、深入、系統(tǒng)地反映近年來醫(yī)院管理活動的特色和成果。其次，以評促管。將檔案管理工作與等級醫(yī)院評審相結(jié)合，以推動醫(yī)院綜合檔案規(guī)范化管理。具體來說，加強檔案管理與等級評審工作的連貫性，進一步優(yōu)化布置、檢查、總結(jié)、驗收這四個工作環(huán)節(jié)的時間節(jié)點，讓其能夠無縫銜接，避免由于間隔時間過長而導致的管理松懈。同時，加強日常檔案管理工作的收集與分類，以常態(tài)化的檔案規(guī)范化管理促進等級醫(yī)院評審工作。

4.2 發(fā)揮檔案服務功能，加強檔案編研工作

檔案編研工作是對檔案價值的進一步挖掘，也是發(fā)揮檔案信息資源服務作用的重要渠道。醫(yī)院綜合檔案管理部門應仔細梳理等級醫(yī)院評審的相關規(guī)定和細則，并將評審要求落實到檔案編研上，最大化發(fā)揮檔案的價值。針對原始檔案較為分散且呈現(xiàn)碎片化的特點，醫(yī)院管理層應對其進行深度加工和綜合歸納。從醫(yī)院整體發(fā)展的角度看到綜合檔案管理問題，將其作為醫(yī)院統(tǒng)籌規(guī)劃的工作之一。在綜合檔案管理部門日常工作的基礎上把握全院的檔案工作，依照等級醫(yī)院評審的要求和標準重新設置工作重點，對于參考價值和實際意義不高的內(nèi)容予以刪減，借助信息化技術進一步挖掘檔案的利用價值。另一方面，推動檔案編研工作常態(tài)化。以檔案信息化建設為契機加快數(shù)字檔案資源庫建設工作，借助管理系統(tǒng)的可視化加大檔案編研的便利性。同時，在編研過程中加強各部門對業(yè)務流程和規(guī)章制度的了解，提高其檔案管理與利用意識。

4.3 挖掘評審檔案價值，推動評審檔案管理常態(tài)化

隨著我國等級醫(yī)院評審工作的不斷進步與完善，對醫(yī)院常態(tài)化管理水平的要求也越來越高。對此，醫(yī)院管理層應注重評審檔案的收集、保管與利用，并將評審時期的檔案管理要求逐漸落實到日常管理中。首先，對于評審檔案，保存不宜單獨進行分類，要將評審檔案中的內(nèi)容與日常管理中的實體檔案分類進行對比、拆解，然后將其歸檔到日常管理檔案中，以豐富院藏檔案，保證綜合檔案分類的穩(wěn)定性。同時，根據(jù)等級評審工作的要求優(yōu)化檔案管理工作的考核方式，以避免重復考核而帶來的重復歸檔。其次，強化檔案管理人員的業(yè)務能力和專業(yè)知識，及時學習最新評審標準和解讀文件，通過往期專家評審對檔案材料的要求，有的放矢地進行檔案管理工作，使醫(yī)院綜合檔案管理在等級醫(yī)院評審中發(fā)揮更大作用。