欽曉英，朱 薇，項(xiàng)小燕，陳立姣，張 燁

浙江省人民醫(yī)院(杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院)，浙江杭州 310014

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)通常由上肢置入，但上腔靜脈壓迫綜合征患者不宜選擇上肢靜脈置管[1]，大隱靜脈是其最佳靜脈通路部位[2]。PICC置管是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理操作，由于導(dǎo)管材質(zhì)柔軟，在導(dǎo)管使用過程中也會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管破裂。導(dǎo)管破裂雖較為少見，但若得不到及時(shí)有效處理，存在導(dǎo)管斷裂發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的潛在危險(xiǎn)而危及患者生命[3]，給患者帶來身體上的痛苦，加重患者精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。本文就1例下肢PICC穿刺點(diǎn)處破裂的原因進(jìn)行分析并提出相應(yīng)護(hù)理措施。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，71歲，右肺小細(xì)胞癌化療后3個(gè)月余，擬“肺惡性腫瘤”于2018年10月7日收治入浙江省人民醫(yī)院。醫(yī)囑予EP方案(順鉑+依托泊苷)化療。入院肺部增強(qiáng)CT示：右肺癌累及縱隔，右肺不張，右側(cè)胸腔積液，鄰近血管受侵及上腔靜脈癌栓可能。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.39×109/L，血小板324×109/L；凝血功能：D-二聚體定量700 μg/L。PICC?？谱o(hù)士全面評(píng)估后，認(rèn)為患者不宜從上肢置入PICC，與主管醫(yī)生討論后制定開通靜脈通路方案，于10月8日在超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行右下肢大隱靜脈置管，導(dǎo)管選擇單腔耐高壓導(dǎo)管，置管過程順利，置管深度54 cm，置管后導(dǎo)管回血通暢，按壓穿刺點(diǎn)至無出血為止，腹部平片檢查提示導(dǎo)管尖端位于L1椎體水平?；颊呤状位熃Y(jié)束后帶管出院，治療間歇期均至當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)行導(dǎo)管維護(hù)。10月23日第2次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)維護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管回血不暢，推注有阻力，考慮導(dǎo)管完全性堵管，予尿激酶負(fù)壓方式進(jìn)行處理后導(dǎo)管仍無回血。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)建議患者至浙江省人民醫(yī)院PICC護(hù)理?？崎T診就診。該院?？谱o(hù)士接診后，維護(hù)前予評(píng)估患者導(dǎo)管外部固定，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管反向固定，立即撕除敷貼，將導(dǎo)管歸于正常固定位置，檢查導(dǎo)管，肉眼未見明顯破損，回抽導(dǎo)管無回血，推注等滲鹽水穿刺點(diǎn)見少量液體滲出，予外拉導(dǎo)管0.5 cm，液體沿導(dǎo)管壁流出，停止推注后液體滲出即停止，輕拉導(dǎo)管1 cm，發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)處導(dǎo)管有折痕，折痕近乎垂直于導(dǎo)管縱軸，確定導(dǎo)管破裂。與患者及家屬溝通后決定拔除導(dǎo)管。拔管過程順利，拔除的導(dǎo)管尖端完整，穿刺點(diǎn)按常規(guī)處理?；颊吆罄m(xù)2次治療均予股靜脈置管靜脈化療，過程順利，之后治療方案調(diào)整為口服化療藥物繼續(xù)治療，定期門診隨訪。

2 原因分析及護(hù)理

2.1 導(dǎo)管破裂的原因分析

化療后PICC置管患者身體虛弱，往往選擇就近維護(hù)點(diǎn)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)下肢PICC置管未普及，維護(hù)護(hù)士對(duì)下肢置管的維護(hù)和各種并發(fā)癥的識(shí)別、處理經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)導(dǎo)管走向不了解，將導(dǎo)管逆向固定，維護(hù)間歇期導(dǎo)管一直反向受壓。當(dāng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管回血不通暢時(shí)首先考慮堵管，予尿激酶負(fù)壓方式處理，操作越多，越容易損傷導(dǎo)管。另外，患者日常生活自理，活動(dòng)自如，加之置管前超聲探查血管較深，約3.5 cm，置管后患者日常走路時(shí)肌腱頻繁收縮，增加導(dǎo)管磨損，長(zhǎng)期在同一部位施壓致導(dǎo)管產(chǎn)生折痕，出現(xiàn)破裂。

2.2 導(dǎo)管拔除

患者使用的導(dǎo)管為單腔耐高壓導(dǎo)管，導(dǎo)管尾端延長(zhǎng)管與導(dǎo)管為一體式設(shè)計(jì)，導(dǎo)管破裂無法進(jìn)行修剪補(bǔ)救[4]，只能拔管。患者因上腔靜脈壓迫無法進(jìn)行上肢PICC置管，對(duì)下肢置管后能順利進(jìn)行治療的期望很高。導(dǎo)管發(fā)生破裂致非計(jì)劃拔管后，患者易出現(xiàn)緊張、無助等不良情緒。PICC?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行心理安慰，并向患者及家屬說明導(dǎo)管拔除后靜脈通路的再建方案，取得患者及家屬的理解和配合。拔管前告知患者及家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)后，備齊搶救用物，按拔管流程進(jìn)行拔管。患者取仰臥位，大腿屈曲外展45°。超聲探查穿刺點(diǎn)向上至股靜脈，從股靜脈向下探查至穿刺點(diǎn)，導(dǎo)管與血管無粘連。將止血帶備于置管側(cè)大腿下方，以防拔管時(shí)導(dǎo)管斷裂。穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒，拔管者右手先將導(dǎo)管緩慢拔出2～3 cm，左手抓住導(dǎo)管近穿刺點(diǎn)處輕輕拔出2～3 cm，如此反復(fù)，小心緩慢地將導(dǎo)管全部拔出，并按壓穿刺點(diǎn)至不出血。用凡士林紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，透明敷料固定，告知患者換藥時(shí)間及相關(guān)注意事項(xiàng)。整個(gè)拔管過程無阻力，拔出的導(dǎo)管尖端完整。仔細(xì)檢查導(dǎo)管破裂位置，用等滲鹽水沖洗導(dǎo)管，在穿刺點(diǎn)處發(fā)現(xiàn)有液體滲出，其他部分未見明顯破損。

3 體會(huì)

3.1 及時(shí)分析原因并做相應(yīng)處理

導(dǎo)管破裂是PICC置管后的嚴(yán)重并發(fā)癥，需及時(shí)確定破裂位置，減少進(jìn)一步損害發(fā)生。若處理不及時(shí)，導(dǎo)管可能斷裂，發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞而危及生命[5]。本案例發(fā)生導(dǎo)管破裂可能與維護(hù)護(hù)士對(duì)下肢置管的維護(hù)、并發(fā)癥的識(shí)別和處理經(jīng)驗(yàn)不足，以及患者活動(dòng)因素有關(guān)。因此，對(duì)在治療間歇期需院外維護(hù)的置管患者，首先確定就近醫(yī)院有無PICC維護(hù)點(diǎn)，如無則建議患者返院維護(hù)，以減少因操作不當(dāng)導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

3.2 導(dǎo)管破裂的預(yù)防

3.2.1建立維護(hù)網(wǎng)絡(luò)站點(diǎn)實(shí)現(xiàn)資源共享

以三級(jí)甲等醫(yī)院為中心，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建立PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)站點(diǎn)[6]，通過網(wǎng)絡(luò)資源共享，了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)院護(hù)士對(duì)下肢PICC維護(hù)的操作能力，必要時(shí)給予視頻或電話指導(dǎo)，確保維護(hù)步驟正確。置管后1周內(nèi)對(duì)患者電話回訪1～2次，在PICC置管間歇期對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行跟蹤管理[7]。

3.2.2導(dǎo)管維護(hù)期間注意事項(xiàng)

細(xì)化每一項(xiàng)操作流程和容易被忽視的細(xì)節(jié)，維護(hù)前評(píng)估導(dǎo)管外部固定情況及患者皮膚，若導(dǎo)管回血不暢或沖管遇阻力需查明原因。其次，妥善固定導(dǎo)管，體外導(dǎo)管保持自然彎曲，避免出現(xiàn)銳角，盡量呈“U”或“S”形固定，貼膜、導(dǎo)管及皮膚三層間處于完全無張力的自然狀態(tài)，以緩沖肢體活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管的張力，便于患者活動(dòng)[8]。此外，注射器越小，沖管或封管時(shí)液體對(duì)導(dǎo)管壁產(chǎn)生的壓力就越大，久而久之導(dǎo)管壁變薄而容易破裂，故沖管或封管時(shí)需使用10 ml以上注射器。

3.2.3健康教育

健康教育對(duì)延長(zhǎng)PICC使用時(shí)間、減少導(dǎo)管破裂極為重要。置管后護(hù)士為患者做正確示范或仿真模擬示教，如指導(dǎo)正確穿脫衣物、洗浴，指導(dǎo)適當(dāng)活動(dòng)下肢，以踝關(guān)節(jié)的背屈與伸展為主，避免下肢整體活動(dòng)過多而牽拉導(dǎo)管，使導(dǎo)管破裂。