程海霞 盧紅偉 蘇春偉 劉愛葉 侯杰 李燕 林靜 葉容珍 李郁芳

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，晚期食管癌患者常失去手術(shù)指征，多數(shù)伴有進食困難，導致進行性營養(yǎng)不良和嚴重衰竭，部分患者出現(xiàn)食管氣管瘺或食管縱隔瘺，導致嚴重感染，危及生命。腹膜金屬食管支架植入術(shù)是一種治療晚期食管癌的非常有效的姑息性手段，可即刻提高患者生存質(zhì)量，減輕痛苦、延長生存期。我院于2004年7月～2019年10月為238 例晚期食管癌患者成功植入了腹膜金屬支架，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料238 例晚期食管癌患者，男134 例，女104 例，年齡36～92 歲，平均67 歲。近段食管癌17 例，中段食管癌139 例，遠段食管賁門癌82 例。癌性狹窄178 例，放療后狹窄21 例，吻合口狹窄24例，食管氣管瘺或食管縱隔瘺15 例。所有患者均有進行性吞咽困難、消瘦等癥狀，43 例患者完全不能進食、進水。食管鋇劑造影提示食管局部粘膜破壞明顯，管壁僵硬，管腔嚴重狹窄，部分患者完全梗阻。所有患者均經(jīng)食管鏡病理活檢明確診斷。221例植入一枚支架，17 例同時植入兩枚支架，兩枚支架部分重疊。使用的支架為韓國美泰克腹膜食管支架，規(guī)格為18～80mm、18～100mm、18～120mm。

1.2 術(shù)前準備術(shù)前常規(guī)化驗檢查，包括三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等，部分患者行CT 檢查，評估腫瘤侵犯鄰近大血管及氣管受壓情況。所有患者支架植入術(shù)前均行碘對比劑或稀鋇造影，明確病變部位及長度、瘺口位置，以確定選擇合適長度支架。食管近端擴張明顯、食物潴留較多時可行胃管負壓引出。術(shù)前檢查患者是否有明顯松動牙齒，必要時拔除，以防脫落。

1.3 操作步驟患者仰臥于DSA 床上，頭后仰，利多卡因膠漿10ml 含服，嘴含咬口器。將6F 導引導管在黑泥鰍加硬交換導絲引導下經(jīng)咽部插入食管內(nèi)，透視下將加硬交換導絲緩慢通過狹窄段食管或開通閉塞段食管過賁門至胃竇處，跟進導引導管至病變段，手推碘對比劑造影，明確病變部位及長度。撤出導引導管，保留交換導絲。將腹膜金屬食管支架釋放系統(tǒng)表面涂抹石蠟油，以增加通過咽部及病變通暢性。沿交換導絲將支架送入病變部位，透視下準確定位，緩慢釋放支架。撤出支架釋放系統(tǒng)，送入導引導管，手推碘對比劑造影，觀察支架通暢情況。次日復(fù)查食管鋇劑造影，觀察支架展開情況。支架要求完全覆蓋病變，上下兩端超出病變約2cm。對于放療后高度狹窄或完全閉塞病變、估計支架難以通過的患者，用8～40mm 球囊分段行預(yù)擴張后再植入支架。

2 結(jié)果

238 例患者一次性成功植入255 枚支架，其中17 例患者同時植入兩枚支架，兩枚支架部分重疊；22例患者4～8 個月后再發(fā)梗阻完成第二次支架植入。大部分支架植入后即刻展開70%～80%，24～28h 復(fù)查食管造影，均100%完全展開。222 例梗阻癥狀明顯緩解，15 例食管氣管瘺、食管縱隔瘺患者瘺口完全封閉，肺部及縱隔感染得以控制。5 例食管賁門癌患者術(shù)后1～4 個月支架脫落至胃腔內(nèi)，其中4 例經(jīng)胃鏡取出，1 例未做處理。1 例食管賁門癌術(shù)后出現(xiàn)破裂并包裹積膿感染，經(jīng)穿刺引流及抗感染治療，2 個月后逐步好轉(zhuǎn)。8 例術(shù)后出現(xiàn)較為明顯的胸骨后疼痛及異物感，經(jīng)止痛鎮(zhèn)靜治療，1～3 周好轉(zhuǎn)。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前心理疏導 大多數(shù)患者獲知自己患有晚期食管癌，失去手術(shù)機會，同時因長時間進食困難，不同程度伴有焦慮、悲觀、緊張心理。術(shù)前給予積極心理疏導，充分解釋食管支架植入的必要性、可行性，有利于獲得患者術(shù)中積極配合及家屬理解[1，2]。

3.1.2 術(shù)前營養(yǎng)支持 不能進食者需充分靜脈補液，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂；伴有嚴重貧血者可適當輸血。尚可進流食者，囑食高蛋白、高熱量、維生素豐富的半流食，以增強機體抵抗力，促進術(shù)后恢復(fù)[1，3]。

3.1.3 術(shù)前藥品及材料準備 準備利多卡因膠漿、對比劑、杜冷丁、嗎啡、急救藥品、咬口器、氧氣管、吸痰管、泥鰍導絲、加硬交換導絲、導引導管、造影導管、腹膜食管支架、球囊、心電及血壓監(jiān)護等。

3.2 術(shù)中護理患者去枕平臥，頭右偏，支架植入術(shù)中常有嘔吐，應(yīng)及時將嘔吐物及口腔分泌物去除。對難以配合的患者可適當行四肢約束。主動配合醫(yī)生開啟各種材料，及時觀察患者生命體征變化。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 飲食的護理 因患者咽部麻醉，吞咽功能未能恢復(fù)，術(shù)后2h 方可進流食，術(shù)后1～3d 以半流食為主，后逐步過渡到軟食、普食。忌過冷過熱茶、水、湯料，以免支架移位。忌粗糙、硬性食物、粗大藥片及膠囊，防止卡在支架上。養(yǎng)成細嚼慢咽飲食習慣，防止食物團塊堵塞支架。植入支架段食管因喪失蠕動功能，部分患者進食有欠順暢感，可飲溫開水便于食物通過。長時間未進食患者，支架植入術(shù)后宜少量多餐、循序漸進，切忌一次過多進食[2，4]。

3.3.2 反流性食道炎的護理 跨賁門支架因無活瓣作用，易導致胃內(nèi)容物反流。因此指導患者進食時采取坐位、半臥位或床抬高約45 度，進食后30～60min 內(nèi)避免平臥，患者身體條件允許時，鼓勵餐后適當散步。睡前4h 勿進食。可同時給予抑酸、胃黏膜保護劑、胃動力藥等[4]。

3.3.3 疼痛的護理 植入支架因擴張腫瘤組織、機械性壓迫等因素，大多數(shù)患者存在異物感、輕度胸骨后疼痛，護士應(yīng)告知這種癥狀一般1～3d 即可緩解，必要時口服止痛藥。本組有8 例患者術(shù)后出現(xiàn)較為明顯胸骨后疼痛及異物感，口服止痛藥效果欠佳，后肌注強痛定、嗎啡或杜冷丁，1～3 周后緩解。

3.3.4 術(shù)后惡心嘔吐的護理 支架植入后因疼痛及全身不適經(jīng)常導致嘔吐。同時因患者長時間進食困難頻繁嘔吐，支架植入術(shù)后即便通暢，部分患者也出現(xiàn)條件反射性嘔吐，可行積極心理疏導及對癥處理如止吐、鎮(zhèn)靜、止痛等，短時間內(nèi)即可緩解。

3.3.5 食管穿孔的護理 支架植入術(shù)后致食管破裂穿孔很少見。本組出現(xiàn)1 例食管賁門癌術(shù)后破裂并包裹積膿感染，出現(xiàn)腹痛、高熱、菌血癥等嚴重癥狀，經(jīng)穿刺引流及抗感染治療后，2 個月才逐步好轉(zhuǎn)。包裹積膿時，應(yīng)盡早行CT 或超聲引導下穿刺引流，同時每天用甲硝唑或生理鹽水沖洗，配合積極抗炎治療，有利于及時控制炎癥，促進患者恢復(fù)[5]。

3.3.6 支架脫落及移位的護理 本組5 例食管賁門癌患者術(shù)后1～4 個月支架脫落至胃腔內(nèi)，4 例經(jīng)胃鏡取出，1 例未做處理。支架脫落至胃腔，大多數(shù)患者沒有明顯不適，可不取出并再次放置支架。徐 瑩[6]曾報道1 例食管支架脫落至胃腔并經(jīng)肛門排出體外。脫落至胃腔的支架可引起胃痛、出血，嚴重時需經(jīng)胃鏡取出。導致支架脫落的主要原因是跨賁門釋放支架穩(wěn)定性差，尤其是支架植入胃腔內(nèi)次數(shù)過多，更易脫落?；颊哳l繁嘔吐也是導致脫落的重要原因。支架釋放位置準確，術(shù)后積極止吐、止痛、鎮(zhèn)靜，有利于防止支架脫落。食管支架為鎳鈦合金記憶金屬，過冷過熱飲食均可導致支架變軟，引起支架移位[4]，故術(shù)后一定囑患者常溫飲食。

腹膜金屬支架植入術(shù)治療晚期食管癌是一種簡單、安全、有效的姑息性手段。重視患者術(shù)前心理疏導、術(shù)中積極配合、術(shù)后正確的飲食指導、并發(fā)癥的觀察及防治，是食管支架成功植入的保證[7]。對減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量，促進患者康復(fù)，增強支架植入的遠期效果具有積極意義。