劉 燁，王曉燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006

醫(yī)療救治體系一直是突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控機(jī)制的重要組成部分[1]。當(dāng)湖北等地出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)流行時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)面臨患者救治的重大任務(wù)，加之患者感染風(fēng)險(xiǎn)高，當(dāng)?shù)匚镔Y和人力資源緊缺，需要全國(guó)人民上下一心，鼎力支持[2]。為緩解當(dāng)?shù)爻?fù)荷的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，積極有效地救治患者，浙江派出多批援鄂醫(yī)療隊(duì)馳援抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情，首批浙江援鄂醫(yī)療隊(duì)整建制接管當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院病區(qū)期間，針對(duì)病區(qū)區(qū)域劃分、消毒隔離，以及護(hù)理人員調(diào)配等問題，采取一系列應(yīng)急管理策略，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

浙江援鄂醫(yī)療隊(duì)第一批隊(duì)員中護(hù)理人員共93人，其中女76人，男17人；年齡24～47歲，平均(34.31±4.84)歲；研究生5人，本科76人，大專12人；副主任護(hù)師5人，主管護(hù)師64人，護(hù)師20人，護(hù)士4人；呼吸科和感染科護(hù)士45人，ICU護(hù)士48人；其中護(hù)士長(zhǎng)共16人。醫(yī)療隊(duì)在某醫(yī)院開設(shè)3個(gè)病區(qū)，每個(gè)病區(qū)均設(shè)37張床位，主要收治當(dāng)?shù)貞艏男滦凸跔畈《痉窝状_診和疑似患者。

1.2 方法

1.2.1病區(qū)管理

1.2.1.1 嚴(yán)格區(qū)域劃分

根據(jù)新型冠狀病毒通過飛沫和接觸傳播的特點(diǎn)，將病區(qū)總體劃分成3區(qū)2通道[3]，即清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)和污染通道、清潔通道。清潔區(qū)包括工作人員的更衣室、休息室、進(jìn)餐間、辦公區(qū)、防護(hù)物品儲(chǔ)存區(qū)、防護(hù)用品穿著區(qū)等；污染區(qū)包括所有病房、治療室、護(hù)士臺(tái)、儀器設(shè)備間、庫房等；半污染區(qū)為清潔區(qū)與污染區(qū)的中間區(qū)域，醫(yī)療隊(duì)員穿脫防護(hù)服等防護(hù)用品均在該區(qū)域完成。3區(qū)之間均設(shè)置門禁。按照傳染病管理要求，醫(yī)院西面門診部通往病區(qū)的通道設(shè)為患者通道，即污染通道；清潔區(qū)內(nèi)電梯通往醫(yī)院北大門的通道設(shè)為醫(yī)護(hù)人員通道，即清潔通道。病區(qū)隔離病房均由普通病房改建而成，為避免進(jìn)、出污染區(qū)的人員在半污染區(qū)內(nèi)接觸而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，按進(jìn)、出污染區(qū)分成左右兩個(gè)不同區(qū)域。工作人員上班后在清潔區(qū)內(nèi)更換清潔的手術(shù)衣褲及防護(hù)服、口罩、眼罩等全套防護(hù)用品，由右側(cè)半污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)工作。結(jié)束工作后進(jìn)入左側(cè)半污染區(qū)脫防護(hù)用品，該區(qū)域設(shè)立4個(gè)緩沖間，每個(gè)緩沖間內(nèi)均張貼不同顏色的文字標(biāo)識(shí)來提醒工作人員脫卸防護(hù)用品的步驟。文字提醒包括區(qū)域名稱、區(qū)域功能、下個(gè)區(qū)域的功能、脫防護(hù)用品流程圖。根據(jù)污染性質(zhì)等級(jí)劃分，進(jìn)入后第一個(gè)房間為第一緩沖間，該區(qū)域內(nèi)使用紅色文字標(biāo)識(shí)，區(qū)域功能為“脫護(hù)目鏡、脫外層隔離衣、手衛(wèi)生”，下個(gè)區(qū)域功能標(biāo)明“下一房間脫鞋套、防護(hù)服”；第二緩沖間使用黃色文字標(biāo)識(shí)，區(qū)域功能為“脫鞋套、脫防護(hù)服、手衛(wèi)生”，下個(gè)區(qū)域功能標(biāo)明“脫口罩、帽子”；第三緩沖間使用綠色文字標(biāo)識(shí)，區(qū)域功能為“脫口罩、脫帽子、手衛(wèi)生” ，下個(gè)區(qū)域功能標(biāo)明“佩戴清潔區(qū)使用的外科口罩及手術(shù)帽”；第四緩沖間使用藍(lán)色文字標(biāo)識(shí)，區(qū)域功能為“戴清潔外科口罩、手術(shù)帽”，并從該區(qū)域進(jìn)入清潔區(qū)。

1.2.1.2 病區(qū)消毒隔離

為規(guī)范病區(qū)消毒、清潔方法及醫(yī)療廢物處置，降低醫(yī)護(hù)人員、患者感染新型冠狀病毒的風(fēng)險(xiǎn)，制定三大區(qū)域消毒工作制度。污染區(qū)為重點(diǎn)消毒區(qū)域，病房、治療室、護(hù)士站均使用空氣消毒機(jī)予室內(nèi)空氣消毒，每日2次，每次時(shí)間>1 h，日常保持通風(fēng)；病房?jī)?nèi)地面使用1 000 mg/L含氯消毒液或500 mg/L二氧化氯，先由外向內(nèi)噴灑1次，噴藥量為100～300 ml/m2，待室內(nèi)消毒完畢后，再由內(nèi)向外重復(fù)噴灑1次，藥量同前，消毒時(shí)間不少于30 min，每天至少2次，并保持環(huán)境整潔。物體表面如有肉眼可見污染物如患者體液、血液等，先使用一次性吸水材料完全清除污染物，再用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒，消毒時(shí)間不少于30 min；若無肉眼可見污染物，使用消毒濕巾紙擦拭或1 000 mg/L含氯消毒液噴灑，30 min后用清水擦拭，每天至少2次。不耐腐蝕的物品如電腦、診療設(shè)備等予75%乙醇或2%雙鏈季銨鹽擦拭2遍，每天至少2次。辦公區(qū)域的電腦鍵盤覆蓋保鮮膜后，使用75%乙醇擦拭2遍，每天至少2次，每日更換保鮮膜。盛放污染物的容器需先將污染物倒入污水處理系統(tǒng)后，用5 000 mg/L含氯消毒液浸泡消毒30 min后用清水沖洗干凈。半污染區(qū)：墻面、物體表面、醫(yī)療廢物桶用1 000 mg/L含氯消毒液噴灑后待干，每天至少2次。清潔區(qū)：地面、墻面或辦公桌等臺(tái)面用500～1 000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒，每天1～2次。

1.2.1.3 終末消毒

患者出院或轉(zhuǎn)院后對(duì)病房行終末消毒，按照由外向內(nèi)、由上至下的原則?；颊呤褂眠^的被套、床單及枕套等用雙層黃色醫(yī)療廢物收集袋行鵝口頸包扎后，做好標(biāo)識(shí)，密閉送至洗衣房清洗消毒。如有患者必須帶回的物品，織物用1 000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min后擰干，用塑料包裝袋包扎后再帶回家清洗，不方便浸泡的物品予75%乙醇噴灑表面后方可帶離隔離病房，手機(jī)、皮衣、鞋子等便于擦拭的物品用75%乙醇擦拭消毒后帶回。患者所有不帶走的個(gè)人物品、生活垃圾、被污染的被褥，以及清潔區(qū)使用過的口罩、帽子、手套、棉簽都視為醫(yī)療廢物，先使用雙層黃色醫(yī)療廢物收集袋分層封扎，再用1 000 mg/L含氯消毒液噴灑消毒，做好標(biāo)識(shí)，由專人運(yùn)輸至指定地點(diǎn)集中焚燒處理。病房使用紫外燈或過氧化氫等空氣消毒機(jī)消毒1 h以上。

1.2.2護(hù)理人員管理

1.2.2.1 成立護(hù)理管理組

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的前期任命和醫(yī)護(hù)專家的共同討論，成立護(hù)理管理組，實(shí)行三級(jí)管理模式，設(shè)總組長(zhǎng)2名、組長(zhǎng)3名、小組長(zhǎng)6名?？偨M長(zhǎng)由呼吸科和感染科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)3個(gè)樓層所有事物的統(tǒng)籌調(diào)配，制定相關(guān)流程，監(jiān)督管理各層級(jí)護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量；組長(zhǎng)由來自ICU、感染科、呼吸科的3名護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)每個(gè)樓層的人力資源調(diào)配、防護(hù)物資管理、護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)、應(yīng)急預(yù)案制定與演練；小組長(zhǎng)由各家醫(yī)院的護(hù)士長(zhǎng)及高年資護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)每個(gè)班次的護(hù)理質(zhì)量控制和統(tǒng)籌分配工作。

1.2.2.2 建立多項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案流程

為保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者的生命安全，保障病區(qū)工作有序、安全開展，護(hù)理管理組建立多項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案流程，包括防護(hù)服撕裂，患者擅自離院，家屬或無關(guān)人員進(jìn)入污染區(qū)，患者誤入非污染區(qū)，醫(yī)護(hù)人員遇襲或突發(fā)不適暈倒在污染區(qū)，病區(qū)火災(zāi)，停水停電，污染區(qū)內(nèi)儀器、設(shè)備、其他物品損壞維修，緊急物資不足，醫(yī)護(hù)人員針刺傷等，由于疫情期間無法實(shí)施演練，將紙質(zhì)版流程張貼于病房?jī)?nèi)和清潔區(qū)，并使用各區(qū)域配備的工作手機(jī)拍攝視頻，以供隊(duì)員自行安排學(xué)習(xí)，提升醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急處理能力。

1.2.2.3 完善人力資源調(diào)配

每周五護(hù)理管理組的釘釘例會(huì)后各樓層小組長(zhǎng)安排下周的人員排班，結(jié)合責(zé)任制護(hù)理排班模式，并參考前期當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員的工作狀態(tài)，從早上8：00至第二天早上8：00實(shí)施六班制，每4 h輪換，每個(gè)班次安排1名小組長(zhǎng)，白天班次5人/班，夜間3人/班。每個(gè)班次的人員必須在上班時(shí)間前15 min穿好防護(hù)用品，準(zhǔn)時(shí)到達(dá)污染區(qū)進(jìn)行交接班，不得拖延。每個(gè)班次都設(shè)有備班人員，以防護(hù)士突發(fā)不適需換人，以及臨時(shí)加收患者而人員緊缺等意外情況。女性生理期抵抗力會(huì)下降，如出現(xiàn)明顯不適，可根據(jù)情況申請(qǐng)換班，由備班人員頂替。每班護(hù)理人員除負(fù)責(zé)接收新入院患者、醫(yī)囑處理、患者各項(xiàng)護(hù)理、護(hù)理文書記錄、用藥及檢查等常規(guī)護(hù)理內(nèi)容外，還有送餐、消毒、清潔、物資清點(diǎn)、運(yùn)送檢查、垃圾清理等工作。

1.2.2.4 強(qiáng)化專業(yè)理論與技能培訓(xùn)

為保證護(hù)理人員掌握各項(xiàng)技能特別是自我防護(hù)技能，由護(hù)理管理組挑選本次醫(yī)療隊(duì)中的院感專家4名和各家醫(yī)院的護(hù)理總帶教4名組成培訓(xùn)小組，并制定詳細(xì)的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)對(duì)象涉及醫(yī)療隊(duì)全體護(hù)士。結(jié)合疫情和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實(shí)際情況，院感專家負(fù)責(zé)新型冠狀病毒肺炎防控方案的理論培訓(xùn)，內(nèi)容根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的新型冠狀病毒肺炎防控方案的相關(guān)文件[4-6]，為PDF格式，實(shí)時(shí)更新，時(shí)間安排在醫(yī)療隊(duì)進(jìn)駐隔離病區(qū)后的第1周，形式為釘釘授課，護(hù)士自行安排空余時(shí)間于1周內(nèi)完成學(xué)習(xí)，培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一組織釘釘線上考核，考卷由院感專家負(fù)責(zé)編寫，上班的護(hù)士另行安排考核時(shí)間，每位護(hù)士均有一次補(bǔ)考機(jī)會(huì)，確保全部通過。護(hù)理總帶教負(fù)責(zé)技能培訓(xùn)，包括個(gè)人防護(hù)技能、搶救設(shè)備及醫(yī)療器械培訓(xùn)、全套防護(hù)后特殊護(hù)理操作技能的培訓(xùn)。個(gè)人防護(hù)技能培訓(xùn)內(nèi)容包括穿脫防護(hù)服、職業(yè)暴露后的處理等，采取分批次現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，一個(gè)樓層一個(gè)批次，由4名護(hù)理總帶教一對(duì)一指導(dǎo)，2 d內(nèi)完成，現(xiàn)場(chǎng)考核通過方可進(jìn)入臨床工作。同時(shí)，在日常工作中隨機(jī)抽查考核，總組長(zhǎng)和3名組長(zhǎng)每天進(jìn)入病區(qū)隨機(jī)考核一組隊(duì)員在清潔區(qū)內(nèi)穿戴防護(hù)用品是否規(guī)范，發(fā)現(xiàn)疏漏立即指出并予以整改，后續(xù)安排再次考核；半污染區(qū)現(xiàn)場(chǎng)一對(duì)一督查脫防護(hù)用品過程，完畢后進(jìn)入清潔區(qū)，考核老師告知考核結(jié)果，如有可疑暴露情況發(fā)生立即做出相應(yīng)處理并安排再次考核，直至考核合格。搶救設(shè)備及醫(yī)療器械培訓(xùn)包括高流量氧療儀、無創(chuàng)呼吸機(jī)的操作，污染區(qū)內(nèi)全套防護(hù)后特殊護(hù)理操作技能的培訓(xùn)包括深靜脈穿刺、抽取動(dòng)脈血?dú)?、醫(yī)療垃圾處理，培訓(xùn)方式為向全體護(hù)士微信群發(fā)送操作視頻，護(hù)士自行安排時(shí)間學(xué)習(xí)，1周后由4名護(hù)理總帶教進(jìn)入隔離病區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，每人均有1次補(bǔ)考機(jī)會(huì)直至合格，保證臨床護(hù)理工作的安全性。

2 效果評(píng)價(jià)

截至2020年3月22日，本次浙江醫(yī)療隊(duì)第一批隊(duì)員援鄂行動(dòng)共收治新型冠狀病毒肺炎患者293例，其中確診267例、疑似26例，確診患者中重癥156例、危重癥65例；共治愈252例，死亡11例，30例患者轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，救治成功率86.01%。期間醫(yī)護(hù)人員零感染。

3 體會(huì)

新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)流行，發(fā)展趨勢(shì)和擴(kuò)散程度較難預(yù)測(cè)，疾病傳播重災(zāi)區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨患者救治的巨大壓力。浙江援鄂醫(yī)療隊(duì)第一批隊(duì)員圓滿完成任務(wù)，在救治患者和精心護(hù)理中展現(xiàn)了良好的業(yè)務(wù)水平。完善病區(qū)區(qū)域劃分和規(guī)范消毒隔離制度是醫(yī)護(hù)人員零感染的首要前提；成立護(hù)理管理組，確定各項(xiàng)工作職責(zé)，完善人力資源調(diào)配，是疫情防控工作得以落實(shí)的重要保障；實(shí)行六班制，按工作量安排各班次人數(shù)以確保護(hù)理人員擁有足夠體力，高效完成隔離病區(qū)工作，并強(qiáng)化專業(yè)理論與技能培訓(xùn)，是保障護(hù)理人員自身防護(hù)和有效救治的重要措施。另外，浙江援鄂第一批醫(yī)療隊(duì)中護(hù)理人員占了總?cè)藬?shù)的2/3以上，由此可見護(hù)士隊(duì)伍是此次抗擊新型冠狀病毒肺炎的重要力量，在保衛(wèi)人民生命健康、救治危重癥患者的過程中發(fā)揮著不可替代的作用。