馬路園，趙彩彥

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院感染內(nèi)科，河北 石家莊 050051)

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染是全球重要的公共衛(wèi)生問題，中國是世界上最大的HBV感染負擔國家。在過去的30年中，中國在降低HBV感染率方面取得了顯著成績，我國一般人群乙型肝炎表面抗原陽性率由1992年的9.75%降至目前的5.49%，估算HBV感染例數(shù)由1.2億下降至約8 600萬[1]，但目前我國乙型肝炎的診斷及治療覆蓋率仍較低。本文將結(jié)合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》(以下簡稱《新指南》)的更新內(nèi)容談?wù)劼砸倚透窝卓共《局委煹男逻M展，以期為未來的治療提供方向，爭取實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織“2030年消滅病毒性肝炎”這一公共衛(wèi)生危害的目標。

1 HBV的分子生物學特點及其致病性

HBV是一種包膜的DNA病毒，屬嗜肝病毒科，基因組長約3.2 kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA，具有與逆轉(zhuǎn)錄病毒相似的特征。HBV通過與肝細胞膜上的鈉離子-?；悄懰?協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白(sodium taurocholate cotransporting polypeptide,NTCP)結(jié)合進入肝細胞，之后在細胞核內(nèi)釋放松弛環(huán)狀DNA(relax circular DNA，rcDNA)，rcDNA通過脫蛋白、去除RNA低聚物鍵和DNA修復，最終形成共價閉合環(huán)狀DNA(covalently closed circur DNA，cccDNA)[2-4]。HBV cccDNA可將游離DNA通過與細胞組蛋白和核小體蛋白相互作用而包裝成小染色體，作為穩(wěn)定的表觀基因組在細胞核中持續(xù)存在；HBV DNA本身也可以整合到宿主基因組，維持病毒的持續(xù)感染[5]，這些都是HBV難以根治的核心問題。病毒感染肝細胞后，細胞內(nèi)RNA聚合酶Ⅱ以cccDNA或者以HBV DNA的負鏈(包含4個開放讀碼框，即S、C、P、X區(qū))為模板，轉(zhuǎn)錄后翻譯出乙型肝炎核心抗原(hepatitis B core antigen，HBcAg)、乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen，HBeAg)、乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)、HBx蛋白、病毒DNA聚合酶等組分，也可組裝形成成熟的病毒衣殼，最后以病毒顆粒的形式分泌到細胞外。這些均是HBV生命周期的重要中間產(chǎn)物，不僅可以引起機體免疫應(yīng)答、損傷肝細胞，還可引起炎癥壞死持續(xù)或反復出現(xiàn)，導致疾病進展。

HBV作為嗜肝病毒引起肝臟病變的同時也可累及肝外器官，目前證實可累及的器官有血管、腎臟、神經(jīng)、皮膚、骨髓、關(guān)節(jié)等，常見的肝外表現(xiàn)包括血清病樣綜合征、急性壞死性血管炎(結(jié)節(jié)性多發(fā)性血管炎)、膜性腎小球性腎炎和兒童期丘疹性角膜炎(Gianotti-Crosti綜合征)、周圍神經(jīng)病變等[6]，提示HBV有器官泛嗜性。高水平HBV抗原免疫復合物介導的損傷、是這些疾病發(fā)病的主要機制。因此，對HBV感染的防控要結(jié)合HBV的生物學特點及致病特征從細胞、免疫學和遺傳學基礎(chǔ)探索HBV感染相關(guān)疾病的發(fā)病機制，從而實現(xiàn)全面徹底根除HBV的目標。

2 抗病毒治療新進展

2.1適應(yīng)證擴大 抗病毒治療是控制慢性乙型肝炎最重要和最有效的方法。鑒于目前尚無徹底根除HBV的辦法，因此治療的目標是最大限度、長期抑制HBV復制，減輕肝細胞炎癥、壞死及纖維組織增生，延緩和減少肝硬化失代償、肝功能衰竭、肝細胞癌及其他并發(fā)癥的發(fā)生，最終改善患者生命質(zhì)量、延長生存時間；而及時啟動有效抗病毒治療是實現(xiàn)這一目標的關(guān)鍵。

2015版指南建議HBV DNA升高及轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限2倍是抗病毒治療的適應(yīng)證。即使HBV DNA和轉(zhuǎn)氨酶水平輕度升高，沒有達到指南要求的數(shù)值，肝纖維化、肝硬化、原發(fā)性肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)等肝臟相關(guān)不良事件發(fā)生率也明顯升高。高病毒載量的免疫耐受期慢性HBV感染患者發(fā)生HCC、死亡或肝移植的風險比免疫清除期接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者高；老年、男性、低HBV DNA載量、低血小板計數(shù)是發(fā)生肝臟相關(guān)事件的獨立危險因素[7]；因此，選擇部分免疫耐受期患者進行早期抗病毒干預或可避免不必要的死亡[8]。2019版指南明顯放寬了抗病毒治療的適應(yīng)證，建議只要HBV DNA超過檢測閾值，轉(zhuǎn)氨酶水平持續(xù)高于正常范圍，若可排除其他原因所致可立即開始抗病毒治療。此外，對于轉(zhuǎn)氨酶正常但病毒活躍復制，無創(chuàng)檢查或肝組織病理提示肝臟存在中度以上炎癥壞死、纖維化或合并肝外表現(xiàn)者；年齡超過30歲，有肝硬化或HCC家族史者均應(yīng)啟動抗病毒治療。另外，抗病毒治療適應(yīng)證的進一步擴大也體現(xiàn)在肝硬化人群中。對于代償期肝硬化患者，只要能檢測到病毒即可啟動抗病毒治療；對于失代償期肝硬化的患者，只要表面抗原陽性即可抗病毒治療?？偠灾?，《新指南》對抗病毒治療適應(yīng)證的擴大與歐美指南積極抗病毒治療理念相近，不再要求病毒載量的數(shù)值，對失代償期肝硬化患者治療更為積極，以更大程度地降低HBV相關(guān)HCC的發(fā)生風險，實現(xiàn)更多遠期獲益。

2.2抗病毒藥物推薦 HBV特有的分子生物學特點及致病性使得抗病毒藥物的研發(fā)及治療聚焦在病毒本身及宿主免疫。近年來，慢性乙型肝炎防治指南從抗病毒作用強弱及耐藥方面考慮，推薦恩替卡韋(entecavir，ETV)、富馬酸替諾福韋二吡呋酯(tenofovirdisoproxilfumarate，TDF) 和富馬酸丙酚替諾福韋(tenofoviralafenamidefumarate，TAF) 為核苷(酸)類(nucleos(t)ide analogues，NAs)中抗病毒藥物的一線用藥，亦可應(yīng)用干擾素α(interferon-α，IFN-α)進行抗病毒治療。我國自1999年開始應(yīng)用NAs，多種原因?qū)е履壳叭杂休^多患者使用拉米夫定(lamivudine，LAM)、阿德福韋酯(adefovirdipivoxil，ADV)和替比夫定(telbivudine，LdT)等非一線NAs藥物。《新指南》調(diào)整了一線抗病毒藥物的選擇，建議初治患者首選強效低耐藥的NAs(ETV、TDF或TAF)，突出強調(diào)了TDF和TAF的應(yīng)用優(yōu)勢，不再建議ADV和LAM用于慢性乙型肝炎的抗病毒治療。對正在應(yīng)用非一線抗病毒藥物的患者，建議換用強效低耐藥的NAs，最大程度地降低耐藥風險。對于NAs治療過程中發(fā)現(xiàn)病毒學突破的患者，應(yīng)盡早給予挽救治療，挽救治療方案突顯了TDF目前“零耐藥”及TAF強效安全性高的優(yōu)勢，建議優(yōu)先換用TDF、TAF，部分可選擇換用ETV，甚至兩兩聯(lián)合治療?！缎轮改稀方ㄗh的抗病毒療程明顯延長。對HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者，在獲得HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后繼續(xù)鞏固治療3年，總療程最少持續(xù)4年，期間需定期監(jiān)測病毒學指標及生化指標，延長療程可以減少復發(fā)；對于HBeAg陰性的慢性乙型肝炎患者，要在HBsAg消失且HBV DNA檢測不到后方可停藥隨訪。新增加了較多含Peg-IFN-α治療方案的數(shù)據(jù)，重點強調(diào)干擾素應(yīng)答指導治療，對于持續(xù)病毒學抑制及HBsAg快速下降的患者，在耐受Peg-IFN-α基礎(chǔ)上可適當延長時間至96周，而治療效果欠佳者建議換用NAs治療。對于NAs經(jīng)治慢性乙型肝炎患者中符合條件的優(yōu)勢人群(如治療前HBsAg處于較低水平或治療中HBsAg快速下降者)建議聯(lián)合Peg-IFN-α治療，最大程度抑制病毒復制，追求臨床治愈。目前優(yōu)勢人群的精準選擇，聯(lián)合治療的基線條件，最佳療程以及如何獲得持久應(yīng)答率等問題仍然需要大量臨床數(shù)據(jù)佐證。總體來看，目前的抗病毒藥物以強效、低耐藥的核苷類藥物為主，輔以干擾素進行優(yōu)化，強調(diào)治療方案的個體化，爭取最大程度的獲益及更好的遠期預后。

2.3特殊人群抗病毒治療的策略 特殊人群的抗病毒治療一直是乙型肝炎指南中的重點話題，2019版指南對7大類特殊人群的抗病毒治療、預防、監(jiān)測及管理提出了詳細推薦意見。這部分患者的問題是疾病本身較為復雜，因此在治療前首先需要全面評估患者的病情、藥物耐受性，治療時機及其他疾病協(xié)同診治等一系列問題。

對于計劃受孕或處于妊娠期的慢性乙型肝炎患者，《新指南》在抗病毒治療藥物的選擇上突出強調(diào)了TDF的優(yōu)勢，增加了TAF的治療意見，放寬了繼續(xù)妊娠的條件，擴大了妊娠中后期抗病毒治療基線和后期管理的推薦意見。對這部分人群首先建議應(yīng)用TDF治療，應(yīng)用其他非推薦抗病毒藥不再是終止妊娠的必要條件，換用TDF后可維持妊娠。對正在接受IFN-α治療的妊娠期慢性乙型肝炎患者，需充分告知其風險，若決定繼續(xù)妊娠建議換用TDF繼續(xù)抗病毒治療。妊娠中后期抗病毒治療的基線放寬至2×105U/mL，可選用TDF或LdT抗病毒治療。在產(chǎn)后管理方面，建議免疫耐受期孕婦產(chǎn)后即刻停藥，妊娠期間應(yīng)用TDF產(chǎn)后亦可母乳喂養(yǎng)。

對于兒童患者，抗病毒治療證據(jù)逐漸增多且療效明顯。《新指南》指出兒童應(yīng)用普通IFN-α抗病毒治療的基線時間提前至1歲；2歲可選用ETV、TDF治療，并對藥物劑量做了詳細規(guī)定；5歲及以上兒童可選用Peg-IFN-α-2α；增加了TAF作為兒童抗病毒治療藥物的選擇；不再建議應(yīng)用ADV及LAM。需要注意的是，在啟動抗病毒治療之前要全面評估利益與風險，如果處于免疫耐受期，同樣不考慮抗病毒治療，另外要密切關(guān)注藥物的安全性及長期治療的耐藥性問題。

經(jīng)抗病毒治療后應(yīng)答不佳的患者，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)盡早調(diào)整NAs治療方案，“換用”或兩種藥物聯(lián)合治療，也可以考慮聯(lián)合Peg-IFN-α治療。對于代償期肝硬化患者，《新指南》增加了Peg-IFN-α的治療意見，但需要密切監(jiān)測相關(guān)不良反應(yīng)。對于失代償期乙型肝炎肝硬化仍然建議禁用Peg-IFN-α治療，若必要可以應(yīng)用TAF治療。對于HBV相關(guān)急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，HBV相關(guān)HCC患者，HBV感染相關(guān)肝移植患者，若HBsAg陽性應(yīng)盡早啟動強效低耐藥NAs進行抗病毒治療。慢性乙型肝炎患者因HCC或其他疾病需接受化療或免疫抑制劑治療均可能導致HBV再激活[9-10]，若HBsAg陽性或僅抗-HBc陽性但需應(yīng)用B細胞單克隆抗體或造血干細胞移植時，應(yīng)及時啟動抗病毒治療。對腎病患者推薦ETV、TAF作為一線抗病毒藥物，不建議應(yīng)用ADV或TDF。合并丙型肝炎患者應(yīng)用直接抗病毒小分子藥物治療可能出現(xiàn)HBV再激活，若治療前HBsAg陽性或治療過程中出現(xiàn)HBsAg或HBV DNA復陽應(yīng)及時應(yīng)用NAs治療。對于HBV合并HIV感染者，應(yīng)選擇對兩種病毒均有效的抗病毒藥物組合。總體而言，特殊人群抗病毒治療策略應(yīng)個體化，密切監(jiān)測，綜合評估風險與獲益。

3 臨床治愈的概念與策略

2017年歐洲肝病學會和2018年美國肝病學會發(fā)布的慢性乙型肝炎相關(guān)指南確認了乙型肝炎臨床治愈的概念。2019年我國發(fā)表全球首個《慢性乙型肝炎臨床治愈專家共識》[11]，提示臨床治愈已成為慢性乙型肝炎治療領(lǐng)域的熱點問題。臨床治愈又稱為功能性治愈或免疫學治愈，表現(xiàn)為停止抗病毒治療后仍可保持HBsAg陰性(伴或不伴抗-HBs出現(xiàn))、HBV DNA在檢測閾值以下、肝臟生化學指標正常，肝組織病變改善。這部分人群肝細胞核內(nèi)仍有cccDNA的存在，因此臨床治愈僅反映機體對HBV的持久免疫學控制，卻是目前理想的治療目標。

由于HBV固有的分子生物學特點及HBV感染者免疫功能低下雙重影響，導致目前的抗病毒方案不易清除HBsAg，難以獲得持久免疫學控制。慢性乙型肝炎患者標志之一是免疫功能異常，表現(xiàn)為CD8+T細胞功能衰竭[12]及NK細胞抗病毒潛能受損[13]。NAs可以通過持續(xù)抑制病毒復制及部分恢復機體免疫功能，一方面可使受損的HBV特異性CD8+T細胞功能部分恢復，另一方面通過調(diào)節(jié)NK細胞功能維持有效的HBV特異性T細胞反應(yīng)[14-15]，發(fā)揮抗病毒作用；Peg-IFN-α可作用于免疫反應(yīng)的多個環(huán)節(jié)，增強機體抗病毒免疫反應(yīng)，刺激細胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，發(fā)揮直接抗病毒作用。另外，抗病毒過程中病毒載量和HBsAg下降可能有助于HBV特異性CD8+T細胞功能重建[16]。因此，NAs與Peg-IFN-α的聯(lián)合或序貫治療在恢復宿主抗病毒免疫應(yīng)答，控制病毒復制，最終實現(xiàn)臨床治愈方面具有相加或協(xié)同效應(yīng)[17-18]。

在過去的5年中，國內(nèi)外多個臨床研究證實了聯(lián)合或序貫干擾素治療可使更多NAs經(jīng)治患者達到臨床治愈的終點。國內(nèi)外研究在不同慢性乙型肝炎人群中進行隨機對照試驗。OSST研究納入ETV經(jīng)治9～36個月HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者(HBeAg<100 PEIU/mL,HBV DNA≤1 000 copies/mL)[19]，PEGON研究納入ETV/TDF經(jīng)治1年以上的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者(HBV DNA≤2 000 U/mL)，證實了NAs序貫或聯(lián)合Peg-IFN-α治療后HBeAg血清轉(zhuǎn)化率大幅度提升[20]，并且HBsAg清除率明顯增加。全球多中心RCT研究發(fā)現(xiàn)，HBeAg陽性ETV經(jīng)治患者聯(lián)合Peg-IFN-α治療后可提高HBeAg血清學應(yīng)答率，且似乎可以阻止ETV停藥后復發(fā)[21-22]，其中低水平HBsAg和病毒載量患者初治選擇Peg-IFN-α可使應(yīng)答率翻倍[22]。所以，選擇優(yōu)勢人群后制定個體化治療方案可最大程度提高臨床治愈率。目前新藥研發(fā)及臨床應(yīng)用證據(jù)的探索從未間斷，而實現(xiàn)更高的臨床治愈率將是下一步臨床工作追求并努力實現(xiàn)的目標。

4 抗病毒藥物在肝細胞癌預防和治療中的作用

經(jīng)多年抗病毒治療后，HBV相關(guān)HCC仍然居高不下，2019年《新指南》為進一步延長總體生存期，在治療目標上更加關(guān)注HBV相關(guān)HCC的發(fā)生風險。NAs可以明顯改善潛在的肝臟損傷，降低HBV相關(guān)HCC的發(fā)生風險。研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎肝硬化患者作為HCC高發(fā)人群，在應(yīng)用ETV、TDF治療5年后HCC的發(fā)生風險明顯降低，完全抑制病毒復制或?qū)崿F(xiàn)HBsAg清除的患者HCC的發(fā)生風險更低[23]，另外TDF降低HCC風險能力較恩替卡韋強。應(yīng)用Peg-IFN-α治療的患者比持續(xù)NAs治療患者10年累計肝癌發(fā)生率顯著降低，Peg-IFN-α或可降低HBV相關(guān)肝癌發(fā)生率，但具體作用機制仍需進一步探索。因此，指南建議HBsAg陽性的HCC患者應(yīng)用NAs(ETV、TDF或TAF)或Peg-IFN-α治療，這對防止HCC治療過程中HBV再激活，降低HCC復發(fā)風險具有重要價值?？傊?，準確評估HCC的發(fā)生發(fā)展風險，及時應(yīng)用抗病毒藥物，強效抑制HBV復制，同時輔助調(diào)節(jié)機體免疫狀態(tài)及腫瘤免疫微環(huán)境可以有效預防HCC的發(fā)生發(fā)展。

5 展 望

《新指南》作為導向是匯聚大量循證學證據(jù)后結(jié)合我國國情制定的，而抗病毒治療是指南更新的重要組成部分，也是一大熱點及難點問題。未來HBV的治療應(yīng)以根除病毒或至少以清除HBsAg為目標，通過制定個體化管理方案，最大程度地降低HBV相關(guān)不良事件的發(fā)生風險。一種或多種靶向病毒侵入、整合、復制、cccDNA及宿主抗病毒免疫應(yīng)答的藥物研發(fā)是值得探索的方向，其中部分藥物已經(jīng)進入早期臨床試驗階段，期待早日實現(xiàn)慢性乙型肝炎的完全治愈。