戴冠冕 蔡宛如 董 雷 俞正秋 陳可心 聶怡雯

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸科常見病，但因輕中度患者對該病認(rèn)識不足，治療不及時或不規(guī)范，往往導(dǎo)致部分患者進(jìn)行性發(fā)展為不可逆的重度或極重度COPD[1]。COPD 急性加重出現(xiàn)呼吸衰竭，最后使機(jī)械通氣輔助治療成為必不可少的有效生命支持治療。有創(chuàng)性機(jī)械通氣并發(fā)癥多，近年來無創(chuàng)通氣治療成為研究熱點，但無創(chuàng)通氣不能很好解決痰液引流問題，且其導(dǎo)致的胃腸脹氣使橫膈抬高，阻礙呼吸運(yùn)動，加重缺氧和二氧化碳潴留，導(dǎo)致無創(chuàng)通氣時間延長及并發(fā)癥和住院費(fèi)用增加[2]。西醫(yī)治療無創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)性腹脹主要應(yīng)用以莫沙必利為代表的促胃腸動力藥，治療手段有限，且效果一般[3]。中醫(yī)外治法是將藥物外敷于患者體表黏膜或從體外進(jìn)行治療，可避免患者因胃腸功能不耐受而拒藥，具有直達(dá)病所、操作便捷的特點，其療法包括針刺、灌腸、穴位敷貼、中藥外敷、按摩等?，F(xiàn)將近年來運(yùn)用中醫(yī)外治法防治無創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)胃腸功能紊亂的臨床研究做一綜述。

1 病因病機(jī)

無創(chuàng)機(jī)械通氣后并發(fā)腹脹可歸屬于中醫(yī)“痞滿”“腸痹”等范疇，主要病機(jī)為COPD 患者久病虛弱，肺氣漸耗，肺肅降無力，加之外邪侵襲（無創(chuàng)正壓通氣），氣機(jī)阻塞于中焦，脾胃升降失職，腑氣不通，故出現(xiàn)腹脹、便秘等癥。研究[4]顯示，接受無創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，尤其是氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300mmHg（1mmHg=0.133kPa）、呼氣末正壓（PEEP）＞12cmH2O及氣道壓力超過28cmH2O，24h 通氣時間＞10h 的患者更易并發(fā)腹內(nèi)高壓。呼吸機(jī)對肺的正壓可間接傳遞到腹腔，使腹內(nèi)壓增高，抑制腸蠕動，若人機(jī)配合差，呼吸機(jī)送出的部分氣體可進(jìn)入腸道，使腸脹氣明顯；再者，行無創(chuàng)機(jī)械通氣往往是重癥患者，常需使用抗生素、鎮(zhèn)靜劑、制酸劑等容易引起腸道菌群紊亂的藥物，導(dǎo)致胃腸功能障礙從而引起腹脹；此外，無創(chuàng)機(jī)械通氣亦可使患者過度通氣，使水電解質(zhì)紊亂，而致腸麻痹[5]。

2 中醫(yī)外治法

2.1 針刺 針刺療法具有操作簡捷，療效明確，不良反應(yīng)小的特點，可以有效改善患者胃腸功能，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量[6]。謝禮翔等[7]收治100 例無創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)腹脹患者，治療組取穴足三里、天樞、中脘等5 個穴位針刺，結(jié)果顯示患者初次排氣排便時間、腹脹程度及腹內(nèi)壓指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。郭錦橋等[8]以平喘調(diào)中法針刺30 例腹脹患者，共2 周，結(jié)果顯示治療組除了胃腸功能得到一定糾正外，肺功能、血?dú)庵笜?biāo)及平均通氣時間等也有較好改善。張蕊[9]取雙側(cè)足三里、中脘、天樞穴針刺治療30 例老年患者，并輔以宣肺通腑方口服，發(fā)現(xiàn)治療組咳痰、喘息、腹脹便秘等中醫(yī)證候積分較對照組明顯改善，應(yīng)激性潰瘍并發(fā)出血的概率亦顯著低于對照組，認(rèn)為該治療方法可以有效改善機(jī)體缺氧狀態(tài)以及降低無創(chuàng)機(jī)械通氣患者并發(fā)胃腸功能障礙的幾率。

2.2 中藥灌腸 中藥灌腸又稱為“導(dǎo)法”，是常用的中醫(yī)外治方法。無創(chuàng)機(jī)械通氣患者常伴有消化不良、腹脹、食欲差等胃腸功能減退癥狀。張宇等[10]以宣白承氣湯灌腸治療無創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)腹脹患者44 例，連續(xù)灌腸5 天，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組腹內(nèi)壓、腹圍、胃腸動力評分的改善程度均優(yōu)于對照組，且平均住院天數(shù)較對照組明顯減少。敖素華[11]加用承氣灌腸液治療無創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)腹脹50 例，1 天1 次，共7 天，結(jié)果顯示治療組腹脹、便秘評分與對照組比較明顯改善，且在治療過程中未發(fā)生嚴(yán)重腹瀉。楊煒等[12]在小承氣湯加減灌腸聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣的臨床研究中除了得出上述一致結(jié)論外，還發(fā)現(xiàn)灌腸組在改善血?dú)庵笜?biāo)，減少無創(chuàng)通氣時間方面有顯著的優(yōu)越性。綜上所述，灌腸法在輔助治療機(jī)械通氣相關(guān)性腹脹方面療效確切，并且能夠改善呼吸功能以縮短上機(jī)時間，值得臨床推廣。

2.3 穴位敷貼 穴位敷貼屬于“天灸”的一種，其以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為依據(jù)，將中藥制成各種劑型外用于具有特定功效的穴位上，通過皮膚滲透到病所以治療疾病。王志敏等[13]以中藥提取物貼敷神闕穴治療無創(chuàng)輔助通氣胃腸功能障礙的患者60 例，結(jié)果顯示穴位敷貼組在排便次數(shù)、氧分壓及腹脹噯氣等方面明顯優(yōu)于莫沙必利組、基礎(chǔ)治療組。吳巧媚和鄭靜霞[14]將70例無創(chuàng)輔助通氣胃腸功能障礙的患者分為兩組，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用大黃粉敷臍，1 天1 次，共3 天，結(jié)果顯示治療組能有效減少返流、誤吸等并發(fā)癥，增加排便次數(shù)，并縮短無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣時間。藍(lán)海濤等[15]自擬消脹貼（吳茱萸、芒硝、沉香、木香等）治療本病，除了得出與上述一致的結(jié)論外，還發(fā)現(xiàn)在灌腸基礎(chǔ)上加用消脹貼，起效更快，療效持續(xù)時間也長，有助于患者盡快脫機(jī)。

2.4 中藥外敷 中藥外敷是依據(jù)內(nèi)病外治原理，將相應(yīng)藥物外敷于病變部位，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)使藥物與病灶充分接觸，達(dá)到治療目的。龍芙蓉等[16]在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以中藥布袋（由丁香、艾葉、桂枝、厚樸、冰片等組成）外敷腹部，1 天2 次，共5 天，結(jié)果顯示中藥外敷可增加慢阻肺無創(chuàng)通氣后胃腸功能障礙患者的排便次數(shù)，改善腹內(nèi)壓及胃腸功能評分，且在治療過程中未見不良反應(yīng)。胡彩珍等[17]治療無創(chuàng)通氣相關(guān)腹脹患者62 例，用芒硝布袋平攤外敷患者腹部，觀察72h，以排氣排便時間、腹圍及腹內(nèi)壓等為療效標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示總有效率優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。

2.5 外治二聯(lián)療法 高春蕾等[18]選取機(jī)械通氣伴腹脹患者92 例，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用大黃、芒硝外敷腹部并聯(lián)合經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平穴位刺激，治療5 天，結(jié)果顯示總有效率93.48%，優(yōu)于對照組的78.26%，認(rèn)為該外治法可以改善臨床癥狀、血?dú)庵笜?biāo)以提高患者對機(jī)械通氣的耐受性和依從性。鄭云[19]用穴位按摩聯(lián)合芒硝外敷治療機(jī)械通氣伴腹脹患者60 例，結(jié)果顯示治療組總有效率90.0%，高于對照組的63.3%。王璐等[20]取門金穴（自取穴，位于第2 跖骨與第3 跖骨連接部之直前陷中）聯(lián)合吳茱萸熱敷治療無創(chuàng)輔助通氣相關(guān)腹脹患者30 例，結(jié)果顯示治療組總有效率93.3%，優(yōu)于對照組的56.7%，且無不良反應(yīng)，認(rèn)為吳茱萸熱敷聯(lián)合針刺是縮短患者住院天數(shù)，改善患者生活質(zhì)量的有效方法。湯俊起等[21]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用承氣灌腸液灌腸與消脹散外敷治療無創(chuàng)輔助通氣相關(guān)腹脹患者60 例，治療組總有效率95.0%，優(yōu)于對照組的20.0%。

2.6 其他 楊壯智等[22]以40 例無創(chuàng)機(jī)械通氣伴胃腸功能紊亂的患者為研究對象，治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用大黃汁鼻飼治療，結(jié)果顯示胃潴留量明顯低于對照組，胃動素、P 物質(zhì)含量優(yōu)于對照組。王科等[23]收集ICU 機(jī)械通氣患者52 例，結(jié)果顯示，加用中醫(yī)按摩配合早期運(yùn)動的治療組胃腸功能損傷分級優(yōu)于對照組。周鈴[24]以香砂六君子合大黃湯治療無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣并發(fā)胃腸功能障礙的COPD 患者52 例，結(jié)果顯示治療組臨床總有效率及腹內(nèi)壓顯著優(yōu)于對照組。張玲[25]收治無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣并發(fā)胃腸功能障礙患者60 例，治療組在對照組的用藥基礎(chǔ)上加用艾灸（神厥、天樞、上巨虛、足三里等穴）及五磨飲子內(nèi)服，結(jié)果顯示治療組排氣排便時間顯著改善，認(rèn)為該內(nèi)外合治法具有行氣消脹，通調(diào)臟腑的作用。

3 結(jié)語

近年來，中醫(yī)外治法治療無創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)腹脹廣泛應(yīng)用于臨床，且療效確切，方法較多，主要有針刺、灌腸、中藥外敷、穴位貼敷等。上述研究表明，中醫(yī)外治法能減輕腹內(nèi)壓、改善血氧指標(biāo)，縮短脫機(jī)時間、增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高患者生活質(zhì)量。目前存在的問題：中醫(yī)外治無創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)腹脹的臨床研究報道仍然較少，缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)、雙盲對照試驗，且各報道的療效標(biāo)準(zhǔn)及穴位選擇也有一定差異，在辨證論治的前提下選擇一種還是多種治療手段進(jìn)行綜合治療仍需要商榷；該類治法較少涉及實驗研究。