石霄杰

(濮陽市油田總醫(yī)院超聲科 河南 濮陽 457001)

全子宮切除術是婦科常見的一種手術方式，子宮全切不僅影響患者的盆底功能，還會影響患者的生活質量[1]。有研究[2]顯示子宮全切術患者在美國每年高達60余萬，在我國約有1/5的女性會因各種疾病而進行全子宮切除術。大量的研究[3]結果均顯示經腹子宮全切除術對患者盆底功能的負面影響比陰式和腹腔鏡都大。經會陰盆底超聲具有可動態(tài)成像、可重復、無射線、無創(chuàng)傷及費用低等特點，目前已成為評估盆底功能的重要方法之一。本研究對140例經腹子宮全切患者的會陰盆底超聲影像學資料進行回顧性分析，探討子宮全切對婦女盆底改變的會陰超聲形態(tài)學的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年2月至2018年1月在濮陽市油田總醫(yī)院行經腹子宮全切患者140例為研究對象?；颊吣挲g36～68歲，平均(51.4±1.3)歲； 52例為多發(fā)性子宮肌瘤，13例為子宮腺肌癥，22例為卵巢良性腫瘤，14例為卵巢惡性腫瘤，10例為子宮內膜不典型增生，7例為功能性出血，12例為子宮內膜癌，余10例為宮頸癌。入選標準[4]：1)術前所選患者均無盆底功能障礙；2)所選患者均預行經腹子宮全切術；3)術前均有簽署知情同意書。排除標準[5]：1)有盆底功能障礙的患者；2)既往有盆底手術史的患者；3)有血液系統疾病的患者；4)有泌尿系等全身感染的患者；5)術后行盆底重建的患者；6)術后需長期使用激素類藥物的患者； 7)術后有心功能不全及長期便秘等慢性疾病的患者； 8)術后長期服用激素類藥物的患者。按手術范圍將140例患者分為經腹擴大性子宮全切除術組(Ⅰ組，68例)與經腹非擴大性子宮全切術組(Ⅱ組，72例)，2組患者在年齡、體質指數及病種等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 經會陰盆底超聲檢測方法

所有患者均由同一手術團隊及護理團隊給予經腹子宮全切手術治療及圍手術期的護理。在術前及術后3個月均使用美國U1tra彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭C9～3，頻率3.0～9.0 MHz。1)準備工作與體位：在做彩色多普勒超聲前讓患者排空大便，膀胱充盈，采取膀胱截石位、雙下肢略外展、屈髖；2)彩色多普勒超聲檢查：首先探頭涂上耦合劑后外覆安全套，然后將探頭置于會陰處進行盆底正中矢狀面檢查，包括恥骨聯合(PS)、陰道(Va)、陰道頂端(F)、尿道(UR)、膀胱頸(B)、肛管直腸連接部(A)及肛管直腸連接部后面的肛提肌板中央部分(G)；3)參數測量：原點為恥骨聯合后下緣，然后以恥骨聯合中軸線來旋轉，向背測旋轉45°為X軸，向腹側旋轉45°為 Y 軸來建立坐標系，此時X軸與人體中軸線平行，以足側、背側為正。在靜息(r)、Valsalva狀態(tài)(v)及收縮狀態(tài)下(C)測量下列參數：膀胱頸的坐標值(xB，yB)，靜息、Valsalva狀態(tài)及收縮狀態(tài)下膀胱頸的坐標值[(xrB，yrB)、(xvB，yvB)、(xcB，ycB)]，Valsalva狀態(tài)下膀胱最低點的X軸坐標(DxB)，膀胱頸的位移(sB)，Valsalva狀態(tài)膀胱頸向背尾側的位移(vsB),收縮狀態(tài)膀胱頸向頭腹側的位移(csB)，膀胱頸角(BA，即膀胱頸與恥骨聯合后下緣的連線與恥骨聯合中軸線的夾角)，靜息、Valsalva狀態(tài)及收縮狀態(tài)下膀胱頸角 (rBA、vBA、cBA)，膀胱尿道后角(UJV，即膀胱后壁與近端尿道的夾角)，Valsalva狀態(tài)的膀胱尿道后角(vUJV)，尿道傾斜角(UIA，人體縱軸與近段尿道的夾角)，靜息期與Valsalva狀態(tài)的尿道傾斜角(rUIA、vUIA)，陰道頂端的坐標值(xF，yF)，靜息、Valsalva狀態(tài)及收縮狀態(tài)陰道頂端的坐標 [(xrF，yrF)、(xvF，yvF)、(xcF，ycF)]，陰道頂端的位移(sF)，Valsalva狀態(tài)陰道頂端向背尾側的位移(vsF)，收縮狀態(tài)陰道頂端向頭腹側的位移(csF)，Valsalva狀態(tài)下陰道頂端最低點的X軸坐標(DxF)，肛管直腸連接部的坐標值(xA，yA)，靜息、Valsalva狀態(tài)及收縮狀態(tài)肛管直腸連接部的坐標 [(xrA，yrA)、(xvA ，yvA)、(xcA，ycA)]，Valsalva狀態(tài)肛管直腸連接部向背尾側的位移(vsA)，Valsalva狀態(tài)下肛管直腸連接部最低點的X軸坐標(DxA)，肛管直腸夾角(ARA，即肛管直腸前壁間的夾角)，靜息、Valsalva狀態(tài)及收縮狀態(tài)肛管直腸夾角(rARA、vARA、cARA)，肛提肌裂孔最小矢狀直徑(M，恥骨聯合后下緣表面到恥骨直腸肌環(huán)中心前緣的距離)，靜息、Valsalva狀態(tài)及收縮狀態(tài)肛提肌裂孔最小失狀徑(rM、vM、cM)。上述測量參數均測3次后取平均值。

1.3 觀察指標

比較2組術前及術后3個月盆腔超聲參數、肛提肌功能參數的變化情況及術后盆底功能障礙性疾病(PFD)發(fā)生情況。1)盆腔超聲參數包括Valsalva狀態(tài)膀胱頸活動度(BND)、Valsalva狀態(tài)膀胱頸旋轉角度(ΔvBA)、Valsalva狀態(tài)尿道旋轉角度(ΔvUIA)、vsF、vsA、DxF、DxA、DxB、vUJV、vsB等；2)肛提肌功能參數包括csB、肛管直腸夾角變化(ΔARA)、Valsalva狀態(tài)肛管直腸夾角變化度(ΔvARA)、收縮狀態(tài)肛管直腸夾角變化度(ΔcARA)、csF、肛提肌裂孔最小矢狀徑的變化度(ΔM)、Valsalva狀態(tài)肛提肌裂孔最小矢狀徑的變化度(ΔvM)、收縮狀態(tài)肛提肌裂孔最小矢狀徑的變化度(ΔcM)等；3)PFD包括盆腔臟器脫垂(POP)[6]及壓力性尿失禁(SUI)[7]。其中BND=vxB-rxB，ΔvBA=vBA-rBA，ΔvUIA=vUIA-rUIA，ΔvARA=vARA-rARA，ΔcARA=cARA-rARA，ΔvM=vM-rM，ΔcM=cM-rM。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組術前術后盆腔超聲參數比較

2組術前盆腔超聲各參數比較差異均無統計學意義(P>0.05)，2組術后盆腔超聲各參數較術前均有明顯改變(P<0.05)，且Ⅰ組術后改變較Ⅱ組更為顯著(P<0.05)。見表1。

盆腔超聲參數Ⅰ組(n=68例)Ⅱ組(n=72例)術前術后3個月術前術后3個月BND l/cm-0.93±0.02-1.46±0.05#-0.87±0.03-1.04±0.05#?ΔvBA θ/(°)22.61±1.2142.82±5.17#21.82±1.4331.68±4.16#?ΔvUIA θ/(°)16.34±1.9235.57±2.18#16.08±2.1427.12±2.13#?vsF l/cm1.05±0.041.43±0.08#1.06±0.021.28±0.03#?vsA l/cm1.07±0.031.40±0.09#1.06±0.031.35±0.02#DxF l/cm4.68±0.143.68±0.08#4.52±0.083.59±0.06#DxA l/cm0.53±0.01-0.04±0.01#0.52±0.020.19±0.05#?DxB l/cm1.73±0.350.93±0.04#1.74±1.211.26±0.33#?vUJV θ/(°)108.89±7.88129.12±9.34#108.28±8.15118.61±1.21#?vsB l/cm0.98±0.081.65±0.11#0.98±0.091.31±0.10#?

#P<0.05與術前相比，*P<0.05與Ⅰ組術后相比。

2.2 2組術前術后肛提肌功能超聲參數比較

2組術前肛提肌功能超聲各參數比較差異均無統計學意義(P>0.05)。2組術后csB、csF、ΔvM及ΔcM值較術前均有明顯改變(P<0.05)，且Ⅰ組術后改變較Ⅱ組更為顯著(P<0.05)。 2組術后ΔvARA與ΔcARA值與術前比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

肛提肌功能參數Ⅰ組(n=68例)Ⅱ組(n=72例)術前術后3個月術前術后3個月csB l/cm1.22±0.020.86±0.04#1.21±0.051.09±0.03#?ΔvARA θ/(°)10.07±0.8111.56±0.219.48±0.299.97±0.15ΔcARA θ/(°)-13.87±1.17-13.18±0.98-12.58±1.21-11.64±0.85csF l/cm1.32±0.050.99±0.04#1.33±0.071.18±0.03#?ΔvM l/cm0.47±0.020.76±0.08#0.46±0.040.59±0.01#?ΔcM l/cm-0.79±0.03-0.41±0.01#-0.76±0.04-0.63±0.06#?

#P<0.05與術前相比，*P<0.05與Ⅰ組術后相比。

2.3 2組術后PFD發(fā)生情況比較

Ⅰ組術后PFD發(fā)生率明顯高于Ⅱ組(33.82%比11.11%，χ2=5.832，P=0.018)，見表3。

表3 2組術后PFD發(fā)生率比較

3 討論

全子宮切除術是盆底功能障礙性疾病的一個獨立危險因素，全子宮切除術會對患者盆底的韌帶、動脈、神經及周圍的臟器的解剖關系帶來一定的損傷，進而會增加患者PFD發(fā)生的風險[8-9]。隨著人們生活水平的不斷提高，人們對生活質量的要求也在不斷提高，全子宮切除術后患者盆底功能的監(jiān)測越來越受到患者及臨床醫(yī)生的重視。超聲不僅對軟組織有很好的分辨力，還能對盆底組織器官的運動情況進行動態(tài)的觀察，因而超聲在功能及形態(tài)的角度上對PFD的診斷及治療后的效果評價上都有很高的優(yōu)勢[10]。

本研究所選取的140例全子宮切除術后PFD的發(fā)生率為22.14%(31/140)。本研究結果顯示全子宮切除術后3個月患者的盆腔超聲參數BND、ΔvBA、ΔvUIA、vsF、vsA、DxF、DxA、DxB及vUJV與術前相比差異均有統計學意義(P<0.05)，這表明上述參數均受到手術的影響，術后患者膀胱頸活動度明顯增加，而患者的控尿功能、周圍韌帶、肌肉及筋膜等組織的支持及抗腹壓功能均比術前有明顯減弱。術后3個月經腹擴大性子宮全切除術對患者的盆腔超聲參數BND、ΔvBA、ΔvUIA、vsF、vsA、DxF、DxA、DxB及vUJV的影響明顯大于經腹非擴大性子宮全切除術，結果表明經腹擴大性子宮全切除術對患者盆腔韌帶、肌肉及筋膜組織的固定、支持功能及抗腹壓功能的破壞程度均高于經腹非擴大性子宮全切除術。本研究結果還顯示全子宮切除術后3個月患者肛提肌功能超聲參數csB、csF、ΔvM及ΔcM受到手術的影響，而超聲參數ΔvARA與ΔcARA受到的影響不明顯，即手術降低了患者肛提肌的支持功能，及抗腹壓功能；還有就是經腹擴大性子宮全切除術對患者對肛提肌的支持功能及抗腹壓功能的破壞程度均高于經腹非擴大性子宮全切除術。本研究的結果還顯示經腹擴大性子宮全切除術后3個月患者的PFD的發(fā)生率明顯高于經腹非擴大性子宮全切除術，這一結果是對上述結果的進一步證實。本研究結果與王禮賢等[11]研究結果一致。

綜上所述，全子宮切除術后患者的盆底功能與術前相比明顯減低；術后盆底的破壞程度經腹擴大性子宮全切患者明顯高于經腹非擴大性子宮全切患者。