劉靜敏，吳少偉，楊宏海

(1.廣州市東升醫(yī)院a.口腔科； b.藥劑科； 2.中山大學附屬口腔醫(yī)院種植科，廣州 510000)

隨著社會群體愛美意識和健康意識的不斷提高，人們對美牙的需求大幅度提升[1]。傳統(tǒng)上，牙齒美容修復均使用烤瓷全冠或光固化樹脂貼面，因全冠磨牙量太多或貼面色澤不穩(wěn)定[2]，加之患者年齡及吸煙等原因造成的牙齒變色，因而患者滿意度比較低。近年來，隨著瓷貼面技術的廣泛使用，牙齒美容修復才開始兼顧小磨牙量和色澤穩(wěn)定性這兩個患者關注的焦點。但臨床對于超薄不備牙全瓷貼面的修復效果報道較少，為此，本研究對超薄不備牙全瓷貼面修復前牙及前磨牙的留存率及其相關影響因素進行分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015—2016年在廣州市東升醫(yī)院接受超薄不備牙全瓷貼面修復前牙及前磨牙患者80例(共450顆牙)作為研究對象，性別、年齡不限。納入標準：1)患者精神狀態(tài)良好；2)通過X線檢查明確診斷符合前牙及前磨牙修復指征；3)牙周組織正常；4)口腔分泌物無異常。排除標準：1)有吸煙不良習慣患者；2)有牙髓炎、牙周炎、牙萎縮、牙齒松動情況患者；3)有根尖吸收以及系統(tǒng)性疾病患者；4)有合并凝血功能障礙患者；5)不能定期到院隨訪者。

1.2 治療方法

首先對拍攝患者口內彩照，制造研究模型，以明確牙體預備方式，先將0.3 mm引導溝制作好備放在患者牙唇面，在牙頸緣預留0.2 mm的淺凹狀溝，邊緣要光滑，在鄰面預備到臨接區(qū)唇側進行開窗形切斷修正預備體，用硅橡膠制作印模。然后確定貼面顏色和形態(tài)，選取IPS e.max HT瓷塊制作成超薄貼面。接下來進行粘連固定，在試戴過程中，貼面就位時要防止用力按壓而破裂，要檢查邊緣貼合情況，整體貼合完成后再用試色糊劑觀察之后粘結后的整體效果以此確定最終糊劑顏色，確定后清洗糊劑，然后用5%氫氟酸酸蝕貼面粘結面20～40 s，在用硅烷偶聯劑硅化60 s后再吹干，涂釉質粘結劑，吹平保持均勻薄層。清潔牙齒，保持一定濕潤度，然后再牙表面涂布釉質粘結劑，保持均勻厚度再用已選好顏色的粘接樹脂涂在牙體表面將貼面就位，均勻按壓，防止破裂，之后光照3 s左右，同時光照臨接及切緣處2 s左右，去除多余樹脂，最后使用隔氧化劑封閉邊緣后進行全面光照40～60 s。

1.3 觀察指標

于修復治療后的第6、12、18、24、30個月到院復診復查，依據改良版美國公共健康協會評價標準[3]給予評價，包括對牙體修復完整度、磨耗情況，還有評估繼發(fā)齲情況，觀察修復體顏色滿意度、邊緣是否適合、邊緣是否染色以及牙齦指數情況和牙本質敏感癥狀，以上只要其中有一項不合格即為修復治療失敗，同時計算留存率。留存率=有效貼面/觀察貼面×100%。

通過拍攝口內影像，利用電腦比色儀觀察貼面著色變化，通過眼觀修復體脫落情況、邊緣密合情況、邊緣染色情況、口腔牙齦炎癥發(fā)生等不良情況，做詳細備案記錄。采集并著重記錄患者每次復診期修復體所受影響的相關主要因素，比如牙著色情況、貼面使用情況、不良的習慣、正中頜接觸或前伸頜接觸、重度氟斑牙或重度四環(huán)素牙或重著色牙等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0軟件進行數據統(tǒng)計分析，采用Logistic回歸分析方法分析修復效果相關影響因素，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 留存率

80例患者治療后完成隨訪78例(共440顆牙)。

治療后第6、12、18、24、30個月患者前牙和前磨牙修復留存率分別為100.0%(440/440)、97.7%(430/440)、95.5%(420/440)、93.2%(410/440)、90.9%(400/440)，整體修復效果較好。

2.2 修復效果影響因素分析

Logistic 回歸分析顯示，影響修復效果的主要因素有使用不當、不良習慣、正中頜接觸或前伸頜接觸、重度氟斑牙或重度四環(huán)素牙或重著色牙(P<0.05)，其中不良習慣包括磨牙癥、咬硬物以及高糖、高鹽飲食等，因不良習慣導致患者出現咬合接觸不良，不良飲食習慣導致不同程度的四環(huán)素牙等，因此不良習慣對修復效果的影響較大，相關因素賦值見表1，Logistic分析結果見表2。

表1 修復效果相關影響因素賦值情況

表2 修復效果影響因素Logistic 回歸分析

3 討論

隨著口腔醫(yī)學的不斷發(fā)展，口腔修復全瓷材料的強度不斷提高，口腔修復中的全瓷應用越來越廣泛[4-5]。在實際臨床應用中，口腔修復不僅要恢復牙齒的原本功能，還要兼顧牙齒對于口腔乃至面部的整體美觀協調性[6-7]。自瓷貼面修復技術廣泛應用于臨床，全瓷貼面以其抗著色能力強、色澤穩(wěn)定、牙體預備量小、牙齦組織無刺激等優(yōu)點在受歡迎度上超越同樣兼顧顏色美觀和安全性、不良反應小的玻璃纖維[8-9]。

但是，傳統(tǒng)烤瓷貼面對牙體組織的磨損是影響患者口腔牙齒健康和生活舒適度的重要缺憾[10-11]，直至超薄不備牙全瓷貼面技術的開發(fā)成功。為保證牙齒組織的完整性及患者對美觀的強烈需求，最大限度地提升患者的治療滿意度[12-13]，超薄不備牙全瓷貼面必須顏色逼真，且厚度嚴格控制在0.2～0.5 mm，從材料上講，全瓷貼面的基本材料是IPSe.max HT瓷塊，是一種半透明的二硅酸鋰玻璃基質陶瓷，不僅強度較高，且還具有非常好的延展性，有利于加工成超薄貼面。最為重要的是其光學性能良好，其良好的貼面投射性，可以將修復體到牙體組織的部分透射光透射和吸收，這樣從視覺上可以保證修復牙體在色澤上趨近于正常牙體，保證了較強的視覺層次感，滿足患者的美觀需求。

在本研究中，因為全瓷材料本身的強度，患者通過超薄不備牙全瓷貼面修復的前牙及前磨牙的留存率非常高，治療后第6、12、18、24、30個月患者前牙和前磨牙修復留存率分別為100.0%(440/440)、97.7%(430/440)、95.5%(420/440)、93.2%(410/440)、90.9%(400/440)。通過30個月隨訪，整體修復效果較好，患者的總體滿意度較高。最為重要的是，不備牙全瓷貼面由于其自身的超薄性，使得口腔內部各牙齒之間的活動不受限，因此全瓷貼面不會對鄰近的牙體產生干擾，患者沒有發(fā)生諸如牙齦紅腫及牙體過敏等不良并發(fā)癥。這充分說明，使用超薄不備牙全瓷貼面對前牙及前磨牙進行美容修復，兼具臨床安全性與有效性。

臨床上，四環(huán)素牙、牙齒增齡性著色、牙釉質發(fā)育不良、氟斑牙等前牙、前磨牙的顏色異常、缺陷，牙酸蝕、牙磨耗等牙齒結構異常，畸形牙、過小牙等牙齒形態(tài)異常，以及諸如前牙傾斜、間隙、輕度扭轉等牙齒錯位[14-15]，都是全瓷貼面修復技術的適應證。

本研究結果顯示，可能導致修復失敗的主要影響因素是使用不當、不良習慣、前伸頜接觸或正中頜接觸、重度氟斑牙或重度四環(huán)素牙或重著色牙。要了解這些影響因素真正存在之原因，就必須充分了解目前臨床使用的全瓷貼面的基本材料。目前，全瓷貼面使用的基本材料主要有機械切削陶瓷，長石質烤瓷，熱壓鑄瓷，氧化鋯陶瓷，以及玻璃滲透陶瓷等[16-18]。長石質烤瓷作為全瓷貼面，其本身具有一定的缺陷，主要表現為：1)撓曲強度較差，容易出現崩折、貼面脫落等機械系問題；2)難以保證美學功能。使用長石質烤瓷做貼面，對著色嚴重的基牙來講，為其遮色的難度相當大。臨床上只能使用遮色瓷做貼面，但這種遮色瓷貼面容易出現白堊色，視覺效果比較差。3)其抗唾液腐蝕和長期溫度作用的能力比較差。隨著使用時間的增加，烤瓷貼面的顏色開始變化，影響美學效果。4)長石質烤瓷修復后因其熱導性能較強而容易出現冷、熱敏感，因生物相容性差而容易引發(fā)牙周炎及牙齒邊緣微滲漏等問題，嚴重影響修復的長期留存率。氧化鋯陶瓷因為高溫燒結而成，從而擁有較強的抗折強度。其相對較好的生物相容性和較差的熱導性能，對患者牙髓及牙周的不良影響較小，因而能對牙髓和牙周起到比較好的保護作用。更為重要的是，氧化鋯陶瓷沒有內部金屬的遮光性和透明度，因此修復之后能夠比較好的再現牙齒本身的顏色，保證患者的基本美觀需求。氧化鋯陶瓷雖然有較好的抗折強度，但其延展性遠不如IPSe.max HT瓷塊，因此無法對貼面進行超薄加工。

IPSe.max HT瓷塊是一種熱壓鑄瓷，其本身不僅強度高，而且還兼具4種不同的透明度和顏色色系豐富的優(yōu)點。這優(yōu)點在臨床上體現出的優(yōu)勢主要有：1)高強度避免了崩折、貼面脫落等機械系問題的發(fā)生；2)4種透明度和豐富色系保證了美學功能；3)以二硅酸鋰玻璃基質陶瓷為基本材料的IPSe.max HT瓷塊具有更好抗酸腐蝕能力，對長期溫度的作用也極具穩(wěn)定性，減少了長期使用的顏色異常，兼顧了有效性與美學性；4)IPSe.max HT瓷塊良好的延展性可以進行超薄加工，對臨近牙齒影響小，具有相對好的生物相容性，有效避免了牙周炎、牙髓問題，以及牙齒邊緣微滲漏問題。而且相對更差的熱傳導性能，加之其本身的超薄性，更容易對冷、熱不敏感，因而更能對患者牙髓及牙周形成更好的保護。

本研究結果顯示，經過長達30個月的隨訪，所有患者均未發(fā)生牙齦紅腫及牙體過敏等并發(fā)癥，說明超薄不備牙全瓷貼面在前牙及前磨牙修復的臨床應用中兼具了有效性、美學性、安全性。

對于使用不當、不良習慣、前伸頜接觸或正中頜接觸、重度氟斑牙或重度四環(huán)素牙或重著色牙這4個可以導致修復失敗的影響因素，經過對全瓷貼面材料的分析，可以發(fā)現，全瓷貼面修復存在至少2個禁忌證：1)咀嚼不良習慣。在實際臨床中，緊咬牙和夜磨牙患者往往自身不知情，醫(yī)生在詢問病史時很難排除，增加了臨床醫(yī)生排除這一禁忌證的難度。對于全瓷貼面修復來講，緊咬牙和夜磨牙會引發(fā)咀嚼系統(tǒng)的副功能運動，對全瓷貼面修復體的完整度是一個巨大的威脅，可能直接導致機械性修復失敗。2)前伸頜接觸或正中頜接觸。這類禁忌證雖然患者本身也不知情，但臨床醫(yī)生易于排查，其主要影響患者咬合接觸的密合度，從而影響全瓷貼面修復的成功率。至于使用不當這個危險因素，主要包括諸如咬硬物、開啤酒瓶等，會直接導致全瓷貼面修復的機械性失敗。重度氟斑牙或重度四環(huán)素牙或重著色牙導致的全瓷貼面修復失敗主要表現為顏色不美觀?？傮w來講，對這4個危險影響因素，可以通過詳細詢問患者病史，全面檢查患者的全口牙及顳下頜關節(jié)的細致情況，如果出現嚴重的牙體磨耗或者顳下頜關節(jié)彈響，即可斷定存在不良習慣，因而需謹慎對待全瓷貼面修復，或者使用夜磨牙護墊，以提升超薄不備牙全瓷貼面修復的長期留存率。對于使用不當者，進行全瓷貼面修復之后，要嚴格進行健康宣教，以保證全瓷貼面的正確使用。