宋澤林，羅德興，王海波

(1.惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科； 2.惠州市第六人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516000)

心臟刀刺傷多合并失血性休克、血氣胸、心包填塞等致命的并發(fā)癥，病情兇險，文獻(xiàn)報道，其總死亡率可高達(dá)42%[1]。此類患者一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù),妥當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê吞幚韺τ趽尵然颊叩纳陵P(guān)重要。筆者回顧性分析了惠州市中心人民醫(yī)院和惠州市第六人民醫(yī)院2013—2018年6例心臟刀刺傷患者的臨床資料，分析急救及麻醉處理過程及臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析惠州市人民醫(yī)院和惠州市第六人民醫(yī)院2013—2018年收治的6例心臟刀刺傷患者的臨床資料，男4例、女2例，年齡21～42 歲。心臟受傷部位：左心房破裂3例、右心室破裂1 例、左心室破裂2 例。合并受傷臟器：肺裂傷4例、血氣胸5例、心包填塞3例、膈肌裂傷1例、肋骨骨折1例。心臟裂口為0.4～1.2 cm，入院至手術(shù)時間15～30 min。臨床癥狀：所有患者均因刀刺傷入院，都伴有不同程度失血性休克和/或急性心包填塞癥狀，表現(xiàn)為煩躁不安或表情淡漠、面色蒼白或發(fā)紺、呼吸急促、血壓40～105/20～55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、脈細(xì)速、心率120～155 次·min-1、心音遙遠(yuǎn)或微弱。6例患者一般資料及受傷情況見表1。

表1 6例心臟刀刺傷患者的一般資料和受傷情況

1.2 麻醉和手術(shù)方法

1)麻醉方法。入手術(shù)室立即面罩給氧，迅速開放兩條靜脈通道，抽血急查血常規(guī)、血生化、凝血五項、查血型并交叉配血。監(jiān)測患者血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(EKG)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)、尿量、體溫等。以咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.4 mg·kg-1、順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.2 mg·kg-1、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)5 g·kg-1麻醉誘導(dǎo)行左側(cè)支氣管插管機(jī)械通氣，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈、橈動脈穿刺置管分別監(jiān)測患者中心靜脈壓(CVP)和無創(chuàng)血壓(NIBP)。手術(shù)開始以瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.2～0.5 μg·kg-1·min-1、七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)0.8%～1.2%維持淺麻醉狀態(tài)，CVP高、BP低有心包填塞可能的患者，開始慢速輸液,主要應(yīng)用血管活性藥物( 多巴胺、去氧腎上腺素、腎上腺素等)維持平均動脈壓(MAP)>65 mmHg，待心包填塞糾正后加快輸液、輸血。CVP、BP低的患者快速液體復(fù)蘇，同時應(yīng)用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。所有患者心包填塞解除、休克得到糾正后應(yīng)適當(dāng)加深麻醉,但盡量維持生命體征平穩(wěn)。術(shù)中根據(jù)情況每例患者至少監(jiān)測一次動脈血氣分析、血常規(guī)和凝血功能。實時評估內(nèi)環(huán)境、貧血、凝血情況并及時糾正。術(shù)后均帶氣管導(dǎo)管送重癥監(jiān)護(hù)病房( ICU)。6例患者出入手術(shù)室情況[包括意識、血壓、心率、呼吸及血氧飽和度(SpO2)]見表2。

表2 6例心臟刀刺傷患者的入手術(shù)室和出手術(shù)室情況

2)手術(shù)方法。 從左前外側(cè)第四或五肋間進(jìn)入胸腔,首先盡快找到心包破裂口并由此剪開心包，緩解心包填塞，用手指壓迫傷口臨時止血，快速吸凈積血，顯露傷口位置。對房壁損傷，用心耳鉗夾閉傷口，然后再進(jìn)行縫合或結(jié)扎，若為室壁損傷，用帶墊片的雙針無創(chuàng)縫線做貫穿心壁全層縫合。合并其他損傷者，同時進(jìn)行相應(yīng)處理。行心包和胸腔引流。

2 結(jié)果

所有患者麻醉誘導(dǎo)后血壓不同程度下降，打開心包減壓或縫合心臟裂口血壓均自動回升。1例患者氣管插管后從車床搬至手術(shù)床上時血壓為0 mmHg，心電監(jiān)護(hù)顯示室顫波形。立即靜注腎上腺素(遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司)1 mg并電擊除顫一次，恢復(fù)竇性心律145 次·min-1，血壓86/46 mmHg。6例患者均在麻醉下順利完成手術(shù)。術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，帶氣管導(dǎo)管返回重癥監(jiān)護(hù)病房治療，住院12～20 d，痊愈出院。

3 討論

心臟貫通傷是一種極嚴(yán)重的致命性損傷，也是臨床較為少見的危急重癥。主要的病理生理改變?yōu)樾陌钊褪а孕菘?。院前死亡率高達(dá)69%～84%[2]，患者若幸存到達(dá)醫(yī)院在手術(shù)室接受開胸治療早期死亡率為13%[3]，可見，積極的手術(shù)和恰當(dāng)?shù)穆樽硖幚韺Ω纳菩呐K貫穿傷患者的預(yù)后尤為重要。筆者有以下幾點體會。

1)盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間。術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)以“ 從簡、從快”的原則[4]。一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)。術(shù)前迅速建立有效的靜脈通路，恢復(fù)有效循環(huán)量，為手術(shù)和麻醉創(chuàng)造良好條件。一旦接診胸部刺傷患者出現(xiàn)循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定懷疑血氣胸、失血性休克和心包壓塞時，急診科應(yīng)開放急診救治手術(shù)綠色通道，立即將患者轉(zhuǎn)診至手術(shù)室進(jìn)行剖胸探查，同時通知胸外科醫(yī)生和手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)，盡量避免為明確診斷而做一些不必要的檢查而耽誤搶救時間,包括急診床旁超聲心動圖，雖然它是心臟損傷的首選輔助檢查，但是也存在一些局限性，其一短時間內(nèi)難于獲得該設(shè)備,其二是由于體位、傷口等影響操作,其三是合并血氣胸時,診斷心臟損傷的準(zhǔn)確度降低至56%。免除一些術(shù)前檢查，積極轉(zhuǎn)診至手術(shù)室緊急手術(shù)的目的是為手術(shù)贏得時間，提高救治成功率。文中6例患者從接診到手術(shù)都在30 min以內(nèi)。有研究[5]表明，入院 30 min 內(nèi)施行手術(shù),死亡率為10%，而超過30 min 施術(shù)者為26%；有研究[5]表明，入院30 min內(nèi)施行手術(shù),死亡率為10%，而超過30 min施術(shù)者為26%；段毅勇[6]在心臟刀刺傷25例診治分析中5例死亡患者來院時間均>0.5 h?？梢娀颊邆笕朐旱谝粫r間接受有效的救治對于心臟創(chuàng)傷患者的預(yù)后非常重要，因此患者開展盡早有效救治非常關(guān)鍵[7]。

2)麻醉藥物的選擇應(yīng)盡量避免使用顯著降低周圍血管阻力和抑制心肌的藥物[8]，麻醉深度宜先淺后深，即在有效控制出血，氣血胸、心包填塞解除，血壓回升后逐漸加深麻醉。本組病例以咪唑安定、芬太尼、順阿曲庫銨誘導(dǎo)對循環(huán)影響較小，手術(shù)開始以適宜鎮(zhèn)痛深度配合低流量七氟醚吸入，盡量減少對心血管系統(tǒng)的抑制。在整個麻醉過程中，應(yīng)積極施行液體復(fù)蘇，治療失血性休克，縮短重要器官的低灌注時間，防止多器官功能衰竭。根據(jù)MAP、CVP 指導(dǎo)輸液和正確使用血管活性藥物，同時應(yīng)實行腦保護(hù)，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，可給予激素、脫水劑、碳酸氫鈉。

3)在麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)的過程中應(yīng)時刻警惕和預(yù)防心臟驟停的發(fā)生。如已消毒皮膚,一旦發(fā)生心跳驟停立即開胸，行胸內(nèi)心臟按壓。臨床報道[9]2例心臟刺傷的患者搬動后不能耐受循環(huán)波動發(fā)生心跳驟停。因此，在氣管插管控制呼吸后，將血壓維持較高水平時改變體位或搬動對患者是有益的，高血氧水平相對較低氧血癥發(fā)生心臟意外的風(fēng)險也會降低。

4)心臟刺傷的病例多合并肺損傷，使用支氣管插管有利于術(shù)野的暴露和操作，使比較復(fù)雜的傷情處理更加方便，同時有利于兩肺的隔離。如存在定位困難的情況應(yīng)將氣管導(dǎo)管退至氣管進(jìn)行通氣，緊急手術(shù)以免耽誤搶救時間，術(shù)中需要單肺通氣時重新調(diào)整氣管導(dǎo)管的位置。手術(shù)結(jié)束需保留導(dǎo)管，支氣管導(dǎo)管應(yīng)退至氣管內(nèi)，避免導(dǎo)管移位，影響肺通氣。

5)監(jiān)測中心靜脈壓和有創(chuàng)動脈血壓，為分析判斷血容量不足、心力衰竭、心包填塞提供依據(jù)，從而便于術(shù)中及時準(zhǔn)確的處理。中心靜脈壓力和波形的監(jiān)測對鑒別急性心包填塞和血容量不足有很大幫助，中心靜脈壓力升高、x波明顯、y波谷減弱是心包壓塞的重要特征，中心靜脈壓力降低是有效循環(huán)血量不足的表現(xiàn)。如果在補(bǔ)液的過程中中心靜脈壓異常升高,要考慮心包填塞或心力衰竭的可能。判斷上述三種情況除了要結(jié)合血壓、氣道壓等指標(biāo)外，中心靜脈壓波形變化也非常有意義，它不僅可以指導(dǎo)循環(huán)的監(jiān)測，而且在麻醉和外科手術(shù)中，可通過中心靜脈壓變化趨勢了解體液或血液的丟失情況。

6)心臟刀刺傷患者主要死亡原因是大量失血循環(huán)衰竭和急性心包填塞[10]，因此心包填塞和失血性休克是整個救治過程中應(yīng)對的重點。心包內(nèi)積血150～200 mL 可使心臟內(nèi)壓力升高,阻礙心臟舒張,使回心血量和心輸出量下降[11]，在心包填塞未解除前，CVP顯著升高，應(yīng)適當(dāng)控制輸液速度，以增加心出排量和收縮血管為主，并以低潮氣量、低壓力、高頻率的方法機(jī)控通氣。失血性休克應(yīng)建立多條靜脈通道快速加壓輸液、輸血，聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥物維持重要器官的血液灌注。

總之,及時快速的救治是患者生存的關(guān)鍵,術(shù)前迅速的準(zhǔn)備及正確的麻醉藥物選擇,恰當(dāng)?shù)穆樽硖幚?能有效提高治療效果和患者成活率。