駱 松，余 慧，馬澤仁，徐小生，戴 閩

(1.南昌市洪都中醫(yī)院骨9科,南昌 330008； 2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,南昌330006)

股骨遠(yuǎn)端骨折在日常臨床工作中并不少見(jiàn)，其發(fā)生原因呈現(xiàn)雙峰分布：以中青年為主的高能量損傷和老年人為主的低能量損傷[1]。復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折多是指Müeller分類中C型骨折，此類骨折累及股骨內(nèi)外髁，骨折端常粉碎，易合并嚴(yán)重軟組織損傷[2]。由于日后工作、生活的需要，中青年復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折必須手術(shù)解剖恢復(fù)關(guān)節(jié)面與股骨干之間的對(duì)位關(guān)系，取得穩(wěn)定的固定以利于進(jìn)行早期活動(dòng)和康復(fù)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，恢復(fù)勞動(dòng)力。盡管通過(guò)間接方法可以對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，但常常出現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位不平整而導(dǎo)致預(yù)后不良，因此很多學(xué)者仍主張切開(kāi)直視下解剖復(fù)位骨折塊。傳統(tǒng)手術(shù)入路常有外側(cè)、前外側(cè)等，對(duì)于復(fù)雜中青年骨折采用傳統(tǒng)入路不能充分顯露骨折端，并會(huì)加重軟組織損傷[3]。為克服常規(guī)入路的缺點(diǎn)，本課題組采用損傷小且暴露充分的改良股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)入路聯(lián)合髁支持鋼板固定治療52例中青年復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年12月至2018年6月南昌市洪都中醫(yī)院收治的52例股骨遠(yuǎn)端骨折患者，均由影像學(xué)確診，男35例，女17例；年齡20～50歲，平均32.2歲；受傷原因：交通事故28例，墜落傷16例，其他傷8例；左側(cè)24例，右側(cè)28例。均為單側(cè)新鮮閉合性骨折，既往此部位無(wú)手術(shù)史，排除開(kāi)放性或病理性骨折患者。骨折根據(jù)Müeller分類標(biāo)準(zhǔn)[3]：C1型6例，C2型20例，C3型26例。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)2例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～11 d，平均6.6 d。合并腰椎骨折8例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行骨牽引47例，石膏固定3例，余未做特殊處理?；颊呷朐汉蠹m正肢體縮短等移位，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。入院至手術(shù)時(shí)間2～10 d，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3 手術(shù)方法

患者取仰臥位，全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，膝下墊高使膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°。于大腿中下段沿大腿外側(cè)弧形向前、向下至髕骨外上緣，外側(cè)弧向髕骨外下緣，呈S形(封三圖1A、B)。切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，仔細(xì)分出股外側(cè)肌與股直肌間隙并進(jìn)入，保護(hù)股中間肌并在其遠(yuǎn)端外側(cè)緣到達(dá)股骨，切口下段沿股四頭肌擴(kuò)張部外側(cè)至髕骨外側(cè)，切開(kāi)膝關(guān)節(jié)囊和外側(cè)支持帶(封三圖1C)，小心內(nèi)翻髕骨，即可充分顯露股骨下端及髁部關(guān)節(jié)面(封三圖1D)。直視下先復(fù)位固定股骨髁部，對(duì)齊關(guān)節(jié)面，2～3根克氏針臨時(shí)固定，然后由助手維持牽引下復(fù)位髁上骨折，克氏針臨時(shí)固定骨折，再于外側(cè)緊貼骨膜放置股骨髁支撐鋼板固定，螺釘固定并拔除克氏針。術(shù)中常規(guī)探查半月板和前、后交叉韌帶。透視確定骨折達(dá)滿意復(fù)位后，反復(fù)沖洗切口，電刀止血后切口留置引流管，依次關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉

術(shù)后切口加壓包扎2～3 d，給予抗生素預(yù)防感染，48 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后遵循快速康復(fù)理念，評(píng)估早期康復(fù)治療的安全性，做好術(shù)后疼痛管理，制定個(gè)性化康復(fù)方案[4]：術(shù)后當(dāng)天可行股四頭肌、小腿前肌群等長(zhǎng)收縮鍛煉及患肢踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第2天拔出引流管后根據(jù)患者術(shù)中固定情況采用CPM機(jī)行膝屈伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；早期鎮(zhèn)痛治療后，行患肢主動(dòng)和被動(dòng)屈髖、屈膝功能鍛煉，盡可能多做，循序漸進(jìn)，從每天不少于100次，逐漸到每天不少于500次；一般術(shù)后2周內(nèi)患者即可出院，根據(jù)術(shù)中的內(nèi)固定情況術(shù)后2～3周后扶雙拐不負(fù)重活動(dòng)；囑患者術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月來(lái)院復(fù)查X線以觀察骨折愈合情況并指導(dǎo)患者功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況逐漸完全負(fù)重。

1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者分別在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪并復(fù)查股骨遠(yuǎn)端正側(cè)位片；術(shù)后3、6、12個(gè)月采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膝內(nèi)翻或外翻畸形、雙下肢不等、內(nèi)固定松動(dòng)等。

末次隨訪時(shí)根據(jù)Kolmert評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能。優(yōu)：膝關(guān)節(jié)可以完全伸直，屈曲能超過(guò)120°，無(wú)疼痛，無(wú)畸形，下肢短縮小于1 cm；良：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲能大于90°，無(wú)或偶有輕微疼痛，基本無(wú)畸形，患肢短縮小于2 cm；可：膝關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)60°，經(jīng)常有輕痛，患肢短縮小于3 cm；差：膝關(guān)節(jié)屈曲小于60°，常常發(fā)生疼痛或持續(xù)性疼痛，患肢短縮大于3 cm。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

52例患者均順利完成手術(shù)，且術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。術(shù)中無(wú)神經(jīng)及大血管損傷。手術(shù)時(shí)間(64.9±10.3)min，術(shù)中失血(360.8±45.6)mL，住院時(shí)間(12.9.0±2.3)d，完全負(fù)重時(shí)間(11.92±2.30)周。2組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～40個(gè)月，平均25.3個(gè)月。術(shù)后3、6、12個(gè)月HSS評(píng)分分別為(84.9±4.69)、(90.2±5.37)、(96.6±2.48)分，各觀察時(shí)間點(diǎn)HSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=39.087，P<0.001)。

患者手術(shù)前后X線表現(xiàn)見(jiàn)封三圖2。根據(jù)Kolmert膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu) 24例，良 20例，可6例，差2例，優(yōu)良率85%。術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)1例，因位置尚可未作特殊處理；術(shù)后未出現(xiàn)雙下肢不等長(zhǎng)病例。術(shù)后2例膝關(guān)節(jié)屈曲障礙，行二期松解術(shù)。術(shù)后未出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形病例。術(shù)后2例發(fā)生創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎，行藥物治療及理療后好轉(zhuǎn)。總并發(fā)癥發(fā)生率為9.6%(5/52)。

A—B:皮膚切口呈S型;C:股外側(cè)肌與股直肌間隙進(jìn)入，切開(kāi)膝關(guān)節(jié)囊和外側(cè)支持帶;D:暴露股骨內(nèi)外側(cè)髁及關(guān)節(jié)面。圖1 改良股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)入路示意圖

A:術(shù)前;B:術(shù)后第2天;C:術(shù)后6個(gè)月。圖2 手術(shù)前后X線片表現(xiàn)(男，30歲，左股骨遠(yuǎn)端C2型骨折)

3 討論

有文獻(xiàn)[1,5]報(bào)道，暴力所致的復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折，常常存在肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，對(duì)患肢的損傷極其嚴(yán)重。雖然越來(lái)越多的臨床學(xué)者主張對(duì)骨折采用生物學(xué)固定，但此類復(fù)雜骨折不太適合該療法，其常常需要給予解剖復(fù)位、牢靠有效的內(nèi)固定以及積極早期的術(shù)后康復(fù)治療，才能避免術(shù)后骨折畸形愈合、膝關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。

本研究中，中青年復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折多由直接暴力所致，具有骨折復(fù)雜程度高、治療難度大的特點(diǎn)，術(shù)后效果差而致后期畸形發(fā)生的文獻(xiàn)報(bào)道屢見(jiàn)不鮮，尤其是C2和C3型骨折是涉及關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重粉碎性骨折[8]，大大降低中青年患者的勞動(dòng)能力。此外，由于股骨髁部的解剖特點(diǎn)，中青年復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折一旦發(fā)生，易導(dǎo)致術(shù)中復(fù)位和固定操作較為困難，術(shù)后極易發(fā)生骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵直及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[9]。然而，手術(shù)中骨折的顯露與骨折能否達(dá)到解剖復(fù)位密切相關(guān)。

ANUP等[10]指出，股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)和外側(cè)是治療復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折常規(guī)使用的手術(shù)入路。有研究[11-12]認(rèn)為，常規(guī)前外側(cè)入路經(jīng)股外側(cè)肌和股直肌間隙進(jìn)入，劈開(kāi)股中間肌可以充分暴露股骨遠(yuǎn)端，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面與股骨干之間的對(duì)位關(guān)系并行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。劈開(kāi)股中間肌常常導(dǎo)致術(shù)后瘢痕愈合嚴(yán)重，彈性差的瘢痕軟組織易與骨折端的骨痂粘連，大大限制股四頭肌的收縮，影響伸膝裝置，使得術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)困難[13-14]。外側(cè)入路經(jīng)大腿外側(cè)直接到達(dá)股骨，可以顯露股骨遠(yuǎn)端外側(cè)，且不損傷股中間肌，但股骨內(nèi)髁及關(guān)節(jié)面難以顯露，準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)軟骨面存在一定困難，易使殘留關(guān)節(jié)軟骨面的不平整、改變關(guān)節(jié)面與股骨干的關(guān)系、內(nèi)固定不牢靠，最終導(dǎo)致手術(shù)效果的不佳，甚至手術(shù)失敗。此外，SHER等[15]研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)入路易損傷髂脛束，常常造成膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定。本研究采用的改良股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)入路可減少對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的損傷(不傷及髂脛束和股直肌)，也可減少損傷股中間肌和術(shù)后大量手術(shù)瘢痕的形成，有利于術(shù)后伸膝肌力及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能；內(nèi)翻髕骨后暴露整個(gè)股骨遠(yuǎn)端及膝關(guān)節(jié)，使得復(fù)雜的骨折變得簡(jiǎn)單，為牢靠的內(nèi)固定提供前提；術(shù)后縫合為“S”型，常?？梢詿o(wú)張力縫合，減少皮膚愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生概率。

功能的恢復(fù)是骨外科醫(yī)師的最終目的，他們的專業(yè)是了解并運(yùn)用最好的方法去獲得功能，手法或手術(shù)僅僅只是治療的開(kāi)端，最終卓越的功績(jī)只能從它功能上的成功來(lái)衡量。尤其對(duì)于中青年復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折，無(wú)論何種手術(shù)入路，術(shù)后的功能恢復(fù)，能夠回歸正常的生活工作是至關(guān)重要的。膝關(guān)節(jié)術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致組織間隙中的漿液纖維滲出物及纖維蛋白沉積，進(jìn)而發(fā)生纖維粘連，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)，因此，早期積極的功能鍛煉可以減少粘連、預(yù)防肌肉、肌腱組織等攣縮，是預(yù)防術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)鍵。本研究中，最終研究結(jié)果提示術(shù)后3、6、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這主要是因?yàn)楦牧既肼肪哂幸韵绿攸c(diǎn)：1)直視下準(zhǔn)確可靠解剖復(fù)位為早期鍛煉創(chuàng)造可能；2)不傷及髂脛束和股直肌，減少損傷股中間肌，因此對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的主要肌肉干預(yù)少，有利于后期的肌肉肌力更好的恢復(fù)；3)切口“S”型，術(shù)后無(wú)張力縫合可以使膝關(guān)節(jié)早期屈伸更容易。

本研究屬于回顧性研究，故未設(shè)置對(duì)照組。采用改良股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)入路，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、住院時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間與既往學(xué)者研究差異不明顯[10,16]。然而，術(shù)后3、6、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后優(yōu)良率達(dá)到了85%，稍高于類似文獻(xiàn)[6,17-18]報(bào)道的84.4%、83.3%、80%，但是否有統(tǒng)計(jì)意義仍需進(jìn)一步研究。本文52例患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，并且總并發(fā)癥發(fā)生率為9.6%，明顯低于高哲辰等[19]報(bào)道的22.6%。

綜上所述，改良股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)入路聯(lián)合髁支持鋼板治療中青年復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折損傷小，暴露充分，骨折端準(zhǔn)確、牢靠?jī)?nèi)固定后配合早期個(gè)性化的功能康復(fù)，提高了骨折治療療效，使得中青年患者術(shù)后勞動(dòng)力恢復(fù)成為可能。然而，本研究中的樣本量不足，對(duì)療效說(shuō)明力度有限，需要進(jìn)一步的大量臨床樣本隨機(jī)對(duì)照研究加以支持和論證。