焦紅朵，張玲玲，白國嶺，田艷芝，衛(wèi)瓊瓊

外科手術(shù)是治療食管癌的主要手段[1]，由于手術(shù)創(chuàng)傷大且有胸腔引流管、營養(yǎng)管、胃管等多種管路留置，患者不敢或不愿早期下床活動[2]。近年來隨著快速康復(fù)理念的出現(xiàn)，促進(jìn)手術(shù)后患者早期下床活動越來越受到重視。早期下床活動有利于胃腸功能的恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[3]，可有效地促進(jìn)管路引流，降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防肺炎、肺不張，有效改善呼吸及循環(huán)功能，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合，預(yù)防深靜脈血栓形成[4]。在臨床實踐中，一般認(rèn)為患者符合下床標(biāo)準(zhǔn),于術(shù)后1～3 d下床活動[5]，在他人協(xié)助或者獨立行走達(dá)5 m是早期活動[6]。但是，由于臨床實踐中患者往往因疼痛、留置管路較多、輸液工具不能隨患者移動，以及患者及家屬對早期下床活動的重要性認(rèn)識不足或?qū)顒臃椒ㄕ莆詹蝗辉钢鲃踊顒?，?dǎo)致下床活動滯后，因而易發(fā)生下肢深靜脈血栓、管路引流不充分等現(xiàn)象的發(fā)生；也有些患者因疼痛影響患側(cè)的上肢和肩關(guān)節(jié)活動，出現(xiàn)術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)僵直、失用性萎縮等[7]，嚴(yán)重影響患者早期康復(fù)。因此優(yōu)化縮短患者早期下床活動時間，促進(jìn)術(shù)后患者早日康復(fù)成為外科臨床醫(yī)護(hù)人員面臨的共同難題。

本研究將品管圈活動應(yīng)用于縮短食管癌術(shù)后患者早期下床活動時間的工作中，已取得良好的成效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年6月至10月在我院食管腫瘤外科接受食管癌手術(shù)的42例患者為觀察組，其中男27例，女15例，年齡45～79(61.60±1.68)歲；病理部位：食管上段癌 11 例，食管中段癌26例，食管下段癌5例。將 2018年1 月至5月在我科行食管癌手術(shù)的38例患者設(shè)為對照組， 其中男27例，女11例，年齡37～71(59.74±1.60)歲；病理部位：食管上段癌 10例，食管中段癌21例，食管下段癌7例。兩組患者均由同一組醫(yī)生護(hù)士實施治療和護(hù)理，且在病例資料方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立圈組組建品管圈(quality control circle,QCC)，納入10名圈員，科護(hù)士長為輔導(dǎo)員，護(hù)士長為圈長，在圈員當(dāng)中選出1名秘書，并進(jìn)行分工，建立品管圈微信群。圈會每月1次，可為小組討論式、聚會式或微信式，展開頭腦風(fēng)暴法確定圈名及圈徽[8]。圈名為NS圈，圈徽大寫N四周環(huán)繞4個S，圍成1個圈，N代表護(hù)士，4個S代表探索(search)、 安全(safety)、服務(wù)(service)、共享(share)；寓意是:護(hù)士探索安全有效的護(hù)理模式，讓患者得到共享。

1.2.2 確定主題從5個方面：上級政策、重要性、可行性、迫切性、圈能力(圈能力73.4%)，進(jìn)行投票打分，通過圈員 5、3、1的投票打分，投票選定活動主題，縮短食管癌術(shù)后患者早期下床活動時間。

1.2.3 擬定計劃根據(jù)QCC活動步驟，經(jīng)全體圈員討論，活動計劃表(甘特圖)，分為計劃(plan)、實施(do)、確認(rèn)(check)、處置(act) 4個階段，依照計劃對圈進(jìn)行分工 。

1.2.4 現(xiàn)狀把握組織圈員對對照組38例食管癌術(shù)后患者進(jìn)行影響早期下床活動時間因素的調(diào)查情況分析，算出現(xiàn)況值是4.97 d。繪制改善前食管癌術(shù)后患者下床活動流程圖，制作術(shù)后患者病情日記查檢表，將具體統(tǒng)計的項目、數(shù)據(jù)等資料記錄，統(tǒng)計拒絕活動的原因及頻次，繪制柏拉圖[9]，根據(jù)80/20原則確定術(shù)后疼痛，留置管路多、不方便，輸液工具不能移動為此次研究改善重點：疼痛占28.79%，輸液工具不能移動占55.30%，管路多、不方便占78.79%，是造成術(shù)后患者不愿早期下床活動的主要原因。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定通過對數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力)=4.97-(4.97×78.79%×73.4%)=2.10。即將改善前食管癌術(shù)后患者首次下床活動時間由4.97 d降至2.10 d，改善幅度為57.75%。

1.2.6 根因分析組織圈員運用頭腦風(fēng)暴法，對影響食管癌術(shù)后患者早期下床活動因素進(jìn)行討論分析，通過魚骨圖從人、機(jī)、料、法、環(huán)、時6個方面進(jìn)行原因分析，見圖1。

圖1 影響食管癌術(shù)后患者早期下床活動的原因分析

1.2.7 真因確定本圈將通過對以上原因進(jìn)行分析，根據(jù)5、3、1的打分原則，分別投票選定排名前20%的為要因，先得出六大要因：①術(shù)后疼痛管理不規(guī)范；②健康教育內(nèi)容不完善、方式單一；③未配備多功能移動輸液架；④患者及家屬怕脫管；⑤醫(yī)務(wù)人員知識未更新；⑥患者及家屬不夠重視。根據(jù)六大要因制成查檢表，由圈員對對照組38例食管癌術(shù)后患者進(jìn)行訪談，匯總數(shù)據(jù)根據(jù)80/20原則得出：疼痛管理不規(guī)范(29.87%)，健康教育內(nèi)容不完善、方式單一(25.97%)，未配備移動輸液架(20.78%)(累計76.62%)確定為真因。

1.2.8 對策及實施

1.2.8.1 擬定對策根據(jù)以上真因展開應(yīng)對措施擬定，從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性3方面進(jìn)行投票打分，仍采用5、3、1的評分原則，滿分150分，選定120分以上為合理對策，匯總后得到9個對策，再將對策整合，得出3個對策群組：疼痛規(guī)范管理、提供術(shù)后多功能移動輸液架、管路規(guī)范管理。根據(jù)以上對策群組制定個性化科學(xué)的?？谱o(hù)理措施，對策須具有可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性，采用5、3、1的評分原則，滿分150分，根據(jù)80/20原則選定120分以上為可行對策。①在對策推行的過程中，根據(jù)術(shù)后疼痛的原因，制定?？铺弁垂芾碇贫龋闪⑻弁磳？菩〗M，應(yīng)用數(shù)字分級法及面部疼痛量表，對患者展開科學(xué)的疼痛評估。由疼痛護(hù)士指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況選擇合適數(shù)字，準(zhǔn)確反映疼痛性質(zhì)，給予個性化管理。我科在食管癌患者術(shù)后6 h開始評估，每4 h評估1次，當(dāng)疼痛評分>5分時采取干預(yù)措施，目標(biāo)是將術(shù)后疼痛評分降至4分以下，疼痛評分<3分，停止評估[10-12]。根據(jù)三階梯用藥原則，正確評估、合理用藥、緩解疼痛，指導(dǎo)患者床上活動，協(xié)助患者首次下床活動。②針對輸液工具不方便的原因，大多數(shù)是臨床上經(jīng)常出現(xiàn)術(shù)后患者早期活動無法全部落實或推遲執(zhí)行，其中勞動力資源不足占85%，護(hù)理器具的限制達(dá)56%[13]。因此我科為患者提供移動輸液架，指導(dǎo)患者正確使用，進(jìn)行規(guī)范管理。③針對管路較多的問題，給予妥善固定管理，教會患者下床活動時管路的自我管理，制作健康教育微視頻，歸納分類，標(biāo)識清晰，班班交接，改善效果顯著。

1.2.8.2 實施確認(rèn)經(jīng)效果確認(rèn)以上對策均有效，依據(jù)患者病情，科室制訂了“兩平一早”的標(biāo)準(zhǔn)化管理流程，即生命體征平穩(wěn)，各項生理指標(biāo)平穩(wěn)，可早期下床活動。在流程改善中，加強(qiáng)了對術(shù)后患者拒絕活動原因的預(yù)評估，給予對癥處理，促進(jìn)患者早期下床活動。將流程對全體圈員培訓(xùn)考核，然后在病區(qū)推廣，有效地執(zhí)行對策，確保實施質(zhì)量。通過對觀察組42例食管癌術(shù)后患者實施措施，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，評價效果、總結(jié)分析、制定可行的解決方案，改進(jìn)工作流程，提高護(hù)理質(zhì)量。圈員在品管圈活動中落實各項措施的過程中，對術(shù)后患者早期活動過程中存在的問題及時評估分析，制定具體對策，改進(jìn)方法，制定管理制度，規(guī)范護(hù)理流程，在應(yīng)用P(plan) D(do)C(check)A(act)循環(huán)管理的臨床工作實踐中，護(hù)理人員通過不斷歸納分析、完善，總結(jié)，從而大幅度提高?？谱o(hù)理質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

表1 兩組食管癌術(shù)后患者早期下床活動時間對比

注：經(jīng)正態(tài)性檢驗，兩組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用t檢驗。

2.1.2 改善了影響食管癌術(shù)后患者早期下床活動時間的相關(guān)指標(biāo)通過品管圈活動，食管癌手術(shù)后患者的各種管路的拔除時間、肛門排氣時間均有不同程度的縮短，住院天數(shù)及人均住院費用均有不同程度減少，見表2。

表2 兩組管路拔除、肛門排氣時間、住院天數(shù)、人均住院費用對比

注：經(jīng)正態(tài)性檢驗，數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用t檢驗。

2.2 無形成果活動前后各位圈員的溝通與協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊凝聚力、責(zé)任心、品管手法、積極性、和諧度方面均有穩(wěn)步上升，見圖2。

圖2 無形成果雷達(dá)圖

3 討論

3.1 品管圈活動提高了術(shù)后患者的依從性有研究指出，住院癌癥患者家屬的積極參與以及患者自身對疾病的正確認(rèn)識，可使患者身心處于最佳狀態(tài)，能夠更好地配合治療[14]。品管圈活動前，?？平】到逃磉_(dá)形式傳統(tǒng)單一，資料不全面，無患者版?？平】到逃謨?、微視頻及微信平臺?；颊吲c家屬因?qū)】到逃R掌握不全，而不愿術(shù)后早期下床活動，多數(shù)認(rèn)為活動量太大會直接影響切口愈合或?qū)е鲁鲅?，更不愿活動術(shù)后患側(cè)上肢，遵醫(yī)行為較差。開展品管圈活動后，對術(shù)后患者健康教育系統(tǒng)進(jìn)行了流程改造，術(shù)后患者均由醫(yī)護(hù)人員共同評估為其訂出個性化的活動方案。制作胸部術(shù)后患側(cè)上肢功能鍛煉宣教視頻，創(chuàng)建二維碼的宣傳手冊，應(yīng)用微信平臺對患者進(jìn)行健康宣教，定時檢查督促，通過多形式圍手術(shù)期的健康教育，提高了患者早期下床的依從性。

3.2 品管圈活動減少了影響患者早期下床活動的因素新的觀點認(rèn)為，根據(jù)疼痛藥物的半衰期規(guī)范給藥會取得顯著的療效，所以對手術(shù)后的急性疼痛、疼痛原因清楚的患者應(yīng)該采取超前鎮(zhèn)痛、定時給藥，而不是等到疼痛無法忍受時再給藥[15]。品管圈活動進(jìn)行前，護(hù)士傳統(tǒng)觀念中經(jīng)常憑直覺采取主觀、消極的態(tài)度來判別術(shù)后的疼痛，甚至有些醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為讓患者忍耐疼痛較麻醉藥物造成過度鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)更好。因此，我科存在疼痛管理不規(guī)范，未建立規(guī)范的疼痛管理制度，醫(yī)護(hù)人員不重視患者的疼痛管理，忽視患者疼痛存在，輕度疼痛處理不及時，導(dǎo)致患者因疼痛存在而不愿意活動。開展品管圈后做到醫(yī)護(hù)管理一體化，規(guī)范了醫(yī)護(hù)疼痛管理體系，成立疼痛管理小組，制定術(shù)后疼痛管理制度與流程，及時正確地評估和處理疼痛，使患者積極配合早期活動，縮短了早期下床活動時間。

3.3 品管圈活動改進(jìn)了輸液工具，減少了臥床時間臨床實踐證明，食管癌患者術(shù)后體位變化及早期活動不僅可以促進(jìn)局部和全身血液循環(huán)，還可以促進(jìn)胃腸蠕動，加速患者胃腸功能的恢復(fù)[15]。食管癌手術(shù)后因患者不能經(jīng)口進(jìn)食，主要通過腸內(nèi)及腸外兩種營養(yǎng)途徑給予，一般術(shù)后輸液時間為8～12 d左右。在腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)輸入過程中，傳統(tǒng)的輸液架是相對固定的，不方便隨人體活動而移動，導(dǎo)致患者因活動不便而延長臥床時間。開展品管圈活動后，改良固定式輸液架為可移動式多功能輸液架，不但可以懸掛多路液體，還可以妥善固定多個管路及營養(yǎng)泵，可以使患者在有多個管路和輸液的過程中活動，有效地減少了臥床時間，促進(jìn)患者早期下床活動。

3.4 品管圈活動提高了護(hù)士的主觀能動性品管圈活動通過頭腦風(fēng)暴發(fā)揮了每個組員的主觀能動性，調(diào)動了工作的積極性，制訂了標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，改進(jìn)了護(hù)理用具，增強(qiáng)了團(tuán)隊凝聚力。同時，通過活動，護(hù)士掌握了QCC管理手法，真正做到發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，從根本上有效地降低了護(hù)理風(fēng)險，保證了護(hù)理安全。

本研究中品管圈活動雖然提高了食管癌術(shù)后患者早期下床時間，但仍有一些患者不能有效遵從醫(yī)囑。術(shù)后傷口疼痛仍是阻礙患者早期下床活動的主要原因，因此以后的工作重點仍需醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對食管癌術(shù)后患者科學(xué)的疼痛管理，從根本上提高術(shù)后患者對早期下床活動的依從性，以促進(jìn)患者早期康復(fù)。