袁瀟 高燕 章煒 曹莉 葛玉英

美國GORE公司研究開發(fā)的ACUSEAL硅膠人造血管可于術(shù)后24h內(nèi)進行穿刺［1］，其突破了傳統(tǒng)的人造血管需要4周才能使用的時間限制，對無中心靜脈置管或無法長期留置中心靜脈導(dǎo)管的患者提供了一種較好的治療選擇。臨床上?？梢娨蚨啻问〉难和肝鐾泛筒涣嫉难芙馄式Y(jié)構(gòu)而導(dǎo)致短期內(nèi)無法對患者進行透析治療，臨床上迫切需要快速和持久的新血管通路［2］，ACUSEAL硅膠人造血管對無條件行自體動靜脈內(nèi)瘺患者和因各種原因無法長期留置頸內(nèi)靜脈透析導(dǎo)管的患者具有重要的臨床價值。因ACUSEAL人造血管在國內(nèi)推出應(yīng)用時間較短，使用醫(yī)院也較少，臨床醫(yī)護人員對其的操作和維護要點尚不熟練。本院自2018年10月起在部分血液透析患者中應(yīng)用，至今已在5例患者中使用，療效滿意，現(xiàn)將操作和護理要點總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例均為已經(jīng)歷過多次失敗的通路和（或）并發(fā)的中心靜脈閉塞性疾病行長期血液透析患者，并排除了系統(tǒng)性感染、明顯高凝狀態(tài)、出血性疾病、對肝素過敏、中重度心力衰竭者等。其中男3例，女2例；年齡48～73歲，平均61.4歲。透析頻率3次/周。

1.2 ACUSEAL人造血管植入 ACUSEAL硅膠人造血管植入手術(shù)均在臂叢阻滯麻醉下進行。動脈選擇上肢肱動脈，術(shù)前床邊B超定位并測量所選擇的動靜脈直徑，動脈平均直徑為（3.75±0.56）mm，吻合靜脈平均束臂直徑為（4.34±1.36）mm。

2 結(jié)果

5例患者ACUSEAL人造血管均一次植入成功，人工血管動靜脈造瘺術(shù)后的血管通暢率為100%。所有患者人工血管植入后均未出現(xiàn)局部血腫、假性動脈瘤和感染等并發(fā)癥。本組2例患者在手術(shù)后24h即開始穿刺使用，其余3例在術(shù)后3～5d開始穿刺，平均初次穿刺時間為2.13d。

3 護理

3.1 穿刺前評估 （1）檢查血流量是否充足：每次穿刺前仔細觸診整根人工血管，觸摸是否出現(xiàn)強烈震顫。明顯震顫表明血流量充足，如果無法觸診到震顫，應(yīng)使用聽診器聽辨血液快速流過人工血管時造成的聲音或雜音。切不可在未出現(xiàn)震顫或雜音的情況下進行穿刺。（2）檢測血流方向：①由外科醫(yī)生提供圖解，標示人工血管的位置和血流方向；②用手指對人工血管的中間點施加瞬時壓力，并觸診人工血管中的震顫情況，脈動最強烈的一側(cè)為血液流入人工血管的方向，即動脈側(cè)。以此來分辨血流方向，確保靜脈穿刺針應(yīng)順血流方向放置，以實現(xiàn)正常的靜脈回流模式。（3）穿刺點的選擇：因較難做到對5例患者實施一對一固定護士穿刺，而ACUSEAL人造血管的穿刺要點之一是要求相近的二次穿刺點必須相距＞1cm，且應(yīng)在2～3周后方可在距離之前穿刺部位1cm以內(nèi)進行穿刺［3］，本院在采用血液透析專用電子系統(tǒng)—（惜爾電子系統(tǒng)）的基礎(chǔ)上更新軟件，在使用內(nèi)瘺前對血管內(nèi)瘺進行拍照并存檔在IPAD中，標記出每次穿刺的部位和日期，可有效地避免“一處多穿”的現(xiàn)象。

3.2 早期穿刺注意事項 （1）無菌操作護理：①穿刺人員需佩戴無菌手套和外科口罩。②患者準備：穿刺前，協(xié)助并指導(dǎo)患者使用抗菌性肥皂和清水清洗穿刺部位。③使用聚維酮碘溶液進行皮膚消毒時（聚維酮碘液需2～3min才能充分發(fā)揮抑菌作用），須在碘液自然干燥后進行穿刺［4］。④以穿刺點為中心由內(nèi)向外螺旋式消毒皮膚2遍，消毒區(qū)域直徑≥10cm［1］。本組患者均未出現(xiàn)感染現(xiàn)象。（2）穿刺技術(shù)：ACUSEAL人工血管采用具有獨特密封性能的三層結(jié)構(gòu)設(shè)計［3］，該層彈性膜的存在避免了血清的外滲，穿刺拔針后彈性膜可使穿刺點迅速閉合，所以該人工血管可在植入后24h內(nèi)進行安全穿刺，困難的是患者術(shù)后手臂腫脹，難以把握穿刺深度，為確保一次性穿刺成功，使用20ml無菌針筒抽取10ml生理鹽水連接穿刺針尾端，人工血管穿刺角度一般為45°，穿刺時由另一名護士在穿刺針斜面進入皮膚后即刻抽吸針筒保持負壓，有利于增加首次穿刺成功率，且避免穿透人工血管后壁。（3）穿刺針的選擇：早期穿刺選擇17號且?guī)П晨椎拇┐提?。盡量選擇透析機所需流量的最小規(guī)格且最短長度的穿刺針，這有助于降低損壞人工血管后壁的幾率。

3.3 透析過程中的護理 前2～3次透析使用低泵速（150ml/min）進行透析，以確保通道的穩(wěn)定性和減少出血的發(fā)生［3］，并遵醫(yī)囑減少抗凝劑使用（減半），防止出血，在透析中密切觀察動脈壓、靜脈壓及跨膜壓是否上升，濾器內(nèi)血液顏色是否變深、變暗，及時發(fā)現(xiàn)異常，確保以最小的抗凝劑量達到最好的效果來預(yù)防術(shù)后出血并發(fā)癥［5］，治療期間未發(fā)生失血事件。長期內(nèi)瘺穿刺產(chǎn)生的疼痛使許多患者產(chǎn)生心理障礙，使治療配合度和生活質(zhì)量下降，甚至影響患者對于血管通路和透析方式的選擇。穿刺疼痛的擔心困擾著患者，加上手術(shù)后患者手臂傷口處疼痛雙重影響，患者不愿意配合術(shù)后的早期穿刺，因患者又無其他通路可供血液透析選擇，因此為減輕患者穿刺疼痛，穩(wěn)定血壓和心率，提高舒適度，在做好心理護理的同時，在穿刺前1h將復(fù)方利多卡因乳膏以穿刺點為中心，均勻地涂抹穿刺處皮膚，1h后擦凈乳膏后清潔皮膚，常規(guī)消毒，再行穿刺時患者疼痛感明顯減輕，提高患者的配合度和滿意度。治療期間需保持手臂制動3～4h，故需防止患者熟睡時移動或彎曲手臂，加強看護，加強健康宣教，告知動靜脈內(nèi)瘺的重要性，必要時適時約束，避免發(fā)生血腫事件。此外至少監(jiān)測血壓1次/h，嚴密監(jiān)測吻合口震顫情況和穿刺部位有無滲血［1］，避免低血壓引起內(nèi)瘺閉塞。

3.4 透析后的護理 透析完成后，應(yīng)小心旋轉(zhuǎn)針頭并平行緩慢拔出，用0.9g/個大棉球覆蓋于穿刺點上方以指端輕柔按壓人工血管穿刺部位，直至滲血停止。一般建議按壓10～15min以達到止血效果，根據(jù)作者的拔針經(jīng)驗，按壓5min即可達到較好的止血效果。止血完成后檢查穿刺部位是否有異常出血的癥狀。

3.5 術(shù)后常見并發(fā)癥護理 （1）水腫的護理：5例患者術(shù)側(cè)手臂均出現(xiàn)輕中度腫脹，排除非中心靜脈的狹窄閉塞原因，考慮前臂靜脈回流受阻和人工血管走形區(qū)域炎癥反應(yīng)導(dǎo)致，宣教患者睡覺時術(shù)側(cè)手臂下墊10cm左右軟枕，保持肘部伸直，掌心向上，手部與前臂保持同一水平，促進靜脈回流，減輕水腫，且常規(guī)使用50%硫酸鎂濕敷3次/d，以對癥處理，待靜脈擴張、側(cè)支循環(huán)建立及炎癥消退后逐漸緩解。（2）出血傾向的觀察：患者術(shù)后傷口處皮膚會出現(xiàn)不同程度的瘀斑，且早期使用人工血管行血液透析的同時使用抗凝劑，術(shù)后要每班觀察傷口有無滲血、紅腫及瘀斑的范圍，并做好記錄，有情況要及時通知醫(yī)生。使用喜療妥外涂于皮膚瘀斑處3～4次/d。

3.6 健康宣教 告知患者自查內(nèi)瘺是否通暢≥3次/d，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會監(jiān)聽血管雜音和觸摸血管震顫，如出現(xiàn)震顫搏動減弱或消失，患側(cè)手臂發(fā)紅、疼痛及有分泌物等情況應(yīng)立即就醫(yī)；保持血壓穩(wěn)定，控制好透析脫水量，高血壓患者不可自行隨意調(diào)整降壓藥物的劑量，避免血壓過低引起內(nèi)瘺堵塞。

4 討論

允許早期穿刺是Acuseal人工血管突出優(yōu)點之一，有報道指出使用ACUSEAL人工血管行血液透析的最早首次穿刺時間為植入后2h，在大多數(shù)情況下ACUSEAL人工血管允許在術(shù)后24h內(nèi)進行針刺［1］。本組2例患者最早在術(shù)后24h即開始穿刺使用，其余3例患者因有傷口局部疼痛或局部皮膚稍有紅腫而在術(shù)后 3～5d開始穿刺。國外有文獻指出該手術(shù)后推遲穿刺的原因主要與外科醫(yī)生的決定和個人經(jīng)驗有關(guān)［6］，本組3例推遲穿刺患者當時也無明確的穿刺禁忌證，推遲穿刺的原因與初次使用該人工血管、術(shù)后比較謹慎有關(guān)。作者認為，血液透析中Acuseal人工血管的使用是安全有效的，且可明顯提高患者的安全性和醫(yī)護人員的工作效率。由于本組的病例尚少，更進一步的護理經(jīng)驗總結(jié)尚需要更大數(shù)量的穿刺使用經(jīng)驗和更長的隨訪觀察時間。