李相熠，劉艷君（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110001）

病例女，57 歲，以體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左腎病灶就診。超聲檢查：左腎中部等回聲，大小約2.6 cm×2.8 cm，其內(nèi)見無回聲，大小約0.9 cm×0.7 cm，超聲提示：左腎肥大腎柱伴左腎囊腫可能性大（圖1）。患者無排尿困難、肉眼血尿，無腰腹部疼痛，實(shí)驗(yàn)室檢查腎功、尿常規(guī)無明顯異常。雙腎CT 平掃+增強(qiáng)：左腎類圓形低密度影，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化。診斷意見：左腎囊腫（圖2）?；颊? 周后復(fù)查超聲：左腎中部稍高回聲，大小約2.5 cm×2.5 cm×2.4 cm，輪廓清晰，部分外突，內(nèi)見無回聲，大小約0.85 cm×0.69 cm，不均勻，邊緣見點(diǎn)狀血流，提示：左腎占位性病變伴液性改變（圖3）。雙腎MRI 平掃+增強(qiáng)：左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)類圓形腫塊影，突出腎輪廓外，T1加權(quán)呈低信號(hào)，T2加權(quán)呈混雜信號(hào)，增強(qiáng)后不規(guī)則弱強(qiáng)化，病灶邊界清晰。診斷意見：左腎占位性病變，嗜酸細(xì)胞瘤不除外（圖4）。患者在全麻下行后腹腔鏡下左腎部分切除術(shù)，術(shù)中見：腫瘤位于左腎背側(cè)中部偏下，大小約2.5 cm×3.0 cm，包膜完整，切面呈灰褐色腐肉樣，局部伴有出血壞死。病理：癌細(xì)胞片狀分布，細(xì)胞體積大，呈圓形或多邊形，包漿豐富，微嗜酸，核呈圓形或卵圓形；免疫組化：EMA（+）；Vimentin（-）；CK7（+）；S-100（-）；Ki-67（1%+）；HMB-45（-）；CK（+）；CD10（-）；PAX8（+）；CD34 血管（+）；Melan A（-）。診斷意見：左腎腫瘤免疫組化符合腎嫌色細(xì)胞癌（Chromophobe cell renal carcinoma，ChRCC）（圖5）。

圖1 體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左腎中部病灶。圖2 增強(qiáng)CT：左腎中部病灶，實(shí)質(zhì)期未見明顯強(qiáng)化。圖3 復(fù)查超聲，病灶呈稍高回聲，內(nèi)見無回聲。圖4 增強(qiáng)MRI：病灶不均勻弱強(qiáng)化。圖5 病理：ChRCC（HE）。

討論ChRCC 起源于腎小管集合上皮，是腎癌的一種少見類型，約占腎癌的4%～5%，發(fā)病年齡多為50～60 歲，男女比例約為1.5∶1[1]。部分患者因肉眼血尿、腰腹部疼痛就診，也有部分患者無明顯癥狀，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。本例患者無癥狀，首次檢查中雖發(fā)現(xiàn)病灶，但影像學(xué)表現(xiàn)均不典型，被誤診為左腎肥大腎柱、左腎囊腫。復(fù)查超聲和MRI 后明確占位病變?cè)\斷。ChRCC 的超聲特點(diǎn)：病灶呈低回聲或等回聲，突向腎外生長(zhǎng)，多數(shù)見假包膜，血流信號(hào)不豐富，不易發(fā)生出血壞死，部分病例有集合系統(tǒng)受壓[2]。回顧本例超聲圖像：病灶回聲稍高于周圍腎皮質(zhì)，與文獻(xiàn)報(bào)道的低回聲或等回聲ChRCC 病灶有所不同，本例瘤體較小，有假包膜輪廓，邊緣可見點(diǎn)狀血流，集合系統(tǒng)未受壓，與良性腫瘤的占位特征相似，但仔細(xì)觀察病灶，其內(nèi)回聲不均勻及無回聲提示為腫瘤的出血壞死，這在小于3 cm 的ChRCC 中很少見。相關(guān)報(bào)道中ChRCC 的CT 特點(diǎn)：平掃時(shí)為膨脹性生長(zhǎng)、邊界清晰的等、低密度，增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化，強(qiáng)化值低于腎皮質(zhì)但稍高于腎髓質(zhì)，瘤體直徑大于9 cm 時(shí)，可出現(xiàn)星芒狀瘢痕[3-4]。本例CT 增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化，可能與CT 增強(qiáng)掃描時(shí)不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶的增強(qiáng)變化有關(guān)，回顧C(jī)T 圖像，低密度腫瘤內(nèi)部并不均勻，有少許點(diǎn)狀高密度灶。ChRCC 的MRI 特點(diǎn)：瘤體密度均勻，T1WI 呈等低信號(hào)，T2WI 呈等高信號(hào)，鈣化和出血少見，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，當(dāng)病灶較大時(shí)可伴有出血壞死，導(dǎo)致掃描和增強(qiáng)掃描密度不均勻[5]。本例ChRCC 在超聲、CT、MRI 表現(xiàn)上，與腎臟良性腫瘤有許多相似之處，較難診斷，若行超聲造影檢查，可實(shí)時(shí)觀察注入造影劑后病灶和周圍組織的增強(qiáng)變化，應(yīng)有助于診斷。

ChRCC 的超聲鑒別診斷：①腎柱肥大，與腎皮質(zhì)無明顯分界，回聲與周圍腎皮質(zhì)相同，可顯示出正常的弓狀動(dòng)脈；②腎透明細(xì)胞癌，邊界較清晰，腫物常為囊實(shí)混合性，實(shí)性部分以低回聲為主，囊性部分為壞死組織，可見周邊環(huán)狀血流信號(hào)，并向內(nèi)部延伸；③腎血管平滑肌脂肪瘤（AML），本例ChRCC 較小，回聲稍高，與AML 較難鑒別，但合并出血時(shí)可有回聲不均勻和內(nèi)部無回聲區(qū)，CT 檢查顯示可含有脂肪成分；④移行細(xì)胞癌，腫瘤多位于腎竇部，早期腫瘤較小時(shí)，超聲檢查無特異性表現(xiàn)，腫瘤大于1 cm 時(shí)可導(dǎo)致腎竇變形及腎盂輸尿管梗阻。在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)這些腫瘤并不困難，但對(duì)良惡性的判斷則需要有敏銳的觀察力和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)多個(gè)影像學(xué)檢查均診斷不明確時(shí)，可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。ChRCC 惡性程度低，生長(zhǎng)緩慢，首選手術(shù)治療，大部分患者預(yù)后良好，但當(dāng)腫瘤出現(xiàn)出血、壞死、囊性變時(shí)，往往提示預(yù)后不良，術(shù)后需嚴(yán)格隨訪。