陶文霞

湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000

2018年9月16日至12月12日，在浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的選派下，筆者赴英國皇家自由醫(yī)院，在其心內(nèi)科進(jìn)行了為期89 d的?？婆嘤?xùn)，感受了以人為本的護(hù)理服務(wù)理念和多元化、全面支持的護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)，并觀摩了心臟康復(fù)的護(hù)理程序，現(xiàn)將護(hù)理進(jìn)修見聞報(bào)告如下。

1 皇家自由醫(yī)院及心內(nèi)科概況

1.1 皇家自由醫(yī)院

英國皇家自由醫(yī)院位于倫敦北部的漢普斯特德，是英國國家醫(yī)療服務(wù)體系下的一家醫(yī)院，迄今已有190年歷史，在肝腎移植、傳染病、血管性疾病及醫(yī)院感染防控等方面有出色的業(yè)績?，F(xiàn)擁有1 500張床位，員工超過10 000名(來自120多個(gè)國籍)，每年診治來自世界各地160萬名患者。皇家自由醫(yī)院是英國醫(yī)療研究組織“福斯特醫(yī)生”推薦的2010年度大型信托機(jī)構(gòu)，在患者安全及醫(yī)院感染防控等方面的工作成績顯著，是全英國患者死亡率最低的醫(yī)院之一[1]。

1.2 皇家自由醫(yī)院心內(nèi)科

皇家自由醫(yī)院的心內(nèi)科為倫敦中北部地區(qū)的患者提供二、三級(jí)心臟病服務(wù)，接受當(dāng)?shù)睾椭斜辈康貐^(qū)綜合醫(yī)院的選擇性和非選擇性轉(zhuǎn)診。心內(nèi)科由普通病房、心臟重癥監(jiān)護(hù)室、心臟康復(fù)科、介入心臟科、心臟診斷部門組成。心內(nèi)科普通病房有20張病床，心臟重癥監(jiān)護(hù)室有7張病床。心臟診斷部門提供全方位的非侵入性檢查。介入心臟科有兩個(gè)專門用于冠狀動(dòng)脈治療的心導(dǎo)管室，1個(gè)日間冠狀動(dòng)脈介入單元和1個(gè)心臟病發(fā)作直入單元，共10張病床。心臟病發(fā)作直入單元提供急診冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)的每周7 d、每天24 h隨叫隨到的緊急服務(wù)。心臟病發(fā)作患者繞過急診，直接送入導(dǎo)管室或日間冠狀動(dòng)脈介入科，即可開始溶栓治療或急診冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)，節(jié)省更多時(shí)間。該院冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)的“門球”時(shí)間為48 min，遠(yuǎn)低于90 min的國家標(biāo)準(zhǔn)[2]。急診冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)顯著減少了病死率和住院時(shí)間，大多數(shù)患者2～3 d內(nèi)出院。

2 心內(nèi)科的護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)

2.1 豐富的護(hù)理角色

皇家自由醫(yī)院心內(nèi)科的護(hù)士在為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)中起到重要作用，擔(dān)任著各種不同的角色，比如護(hù)理顧問、?？谱o(hù)士、心臟康復(fù)護(hù)士、科研護(hù)士、臨床總管、臨床護(hù)理導(dǎo)師等。英國護(hù)士按照資格認(rèn)證和專業(yè)水平分為9個(gè)等級(jí)，護(hù)士的等級(jí)晉升必須具備良好的人際溝通能力、工作記錄和持續(xù)的專業(yè)發(fā)展記錄，符合英國國家醫(yī)療服務(wù)體系的知識(shí)與技能框架標(biāo)準(zhǔn)[3]。6級(jí)以上護(hù)士，具有碩士以上學(xué)歷，參加6個(gè)月的專科理論知識(shí)和臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)，并通過相應(yīng)專科考核取得資質(zhì)即可成為專科護(hù)士。護(hù)理管理崗位有空缺才可以申請(qǐng)，晉升前需完成醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)和教育委員會(huì)課程，并考核通過。

2.2 良好的支持體系

護(hù)士實(shí)行導(dǎo)師制，每位新員工有自己的導(dǎo)師。導(dǎo)師不僅指導(dǎo)其工作實(shí)踐，還關(guān)心其生活和思想動(dòng)態(tài)，協(xié)助其做好職業(yè)規(guī)劃，這給了新護(hù)士很大的支持。醫(yī)院經(jīng)常有針對(duì)職工的心理課程或是交流會(huì)，討論并分享如何有效應(yīng)對(duì)心理壓力。員工與上層管理者的溝通渠道比較暢通。護(hù)理新人培訓(xùn)課上的一次問題反饋也會(huì)吸引護(hù)理部主任前來傾聽并參與討論，可見管理者相當(dāng)重視每一位員工的意見。不良事件倡導(dǎo)人人都可以上報(bào)，不一定是當(dāng)事人，醫(yī)院鼓勵(lì)員工積極上報(bào)不良事件，倡導(dǎo)無懲罰原則，并關(guān)心當(dāng)事人，每年為醫(yī)務(wù)工作者買保險(xiǎn)，醫(yī)療事故多走司法程序，為醫(yī)務(wù)工作者解除后顧之憂。

2.3 團(tuán)隊(duì)協(xié)作

心內(nèi)科實(shí)行整合醫(yī)療，通過跨組織工作滿足個(gè)人需求，無論是在醫(yī)院還是在家中，都可提供最佳的個(gè)性化照護(hù)。這種服務(wù)效率更高，質(zhì)量更好，也更經(jīng)濟(jì)。護(hù)士作為整合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員，和醫(yī)生、藥劑師、營養(yǎng)師、物理治療師、職業(yè)治療師、微生物師等緊密配合，以提高服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部分工明確，相互支持。比如，冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)患者，先通過胸痛?？崎T診了解手術(shù)的情況，然后預(yù)約手術(shù)，手術(shù)當(dāng)天有病區(qū)護(hù)士的照護(hù)，術(shù)后有心臟康復(fù)護(hù)士提供進(jìn)一步康復(fù)護(hù)理。護(hù)理模式環(huán)環(huán)相扣患者得到了全方位的護(hù)理，無論是對(duì)患者精神壓力的緩解還是健康行為改變、依從性的提高都更有幫助。心內(nèi)科內(nèi)部，普通病房、心臟重癥監(jiān)護(hù)室、介入心臟科的護(hù)士入科后有全面的培訓(xùn)，無論是導(dǎo)管室內(nèi)手術(shù)配合，介入心臟科的圍術(shù)期護(hù)理，還是病房患者的?？谱o(hù)理，都能勝任，在需要時(shí)隨時(shí)可在各單元間輪崗。

3 以人為本的護(hù)理服務(wù)

3.1 主動(dòng)歡迎

無論?？崎T診、普通病房、介入心臟科，還是診斷科室的護(hù)士，都會(huì)在充分了解患者相關(guān)資料后，走出診室或病房，面帶笑容地主動(dòng)迎接患者，問候并與其握手。護(hù)士會(huì)主動(dòng)介紹自己，并詢問患者喜歡怎么稱呼，非常親切。醫(yī)院每層樓正中央都有一個(gè)很醒目的接待中心，有受過專業(yè)培訓(xùn)的志愿者主動(dòng)歡迎每位患者和家屬，并隨時(shí)提供幫助。在這里主動(dòng)歡迎是對(duì)患者最起碼的尊重。

3.2 積極尊重

皇家自由醫(yī)院尊重每位患者的權(quán)力，尤其是隱私權(quán)、被告知權(quán)。在病房里觀摩不可拍有患者的照片，即使患者允許，帶有患者信息的文件仍不可以拍照更不能帶出醫(yī)院范圍。為保護(hù)患者隱私，一些秘書專門負(fù)責(zé)部門間聯(lián)絡(luò)，與社區(qū)醫(yī)生通信，有內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)的通過電子郵件，沒有內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)的使用信件?；颊哂袡?quán)知道自己的病情，哪怕是癌癥等不治之癥，姑息治療部門的護(hù)士認(rèn)為“盡管很難，但患者有自己決定的權(quán)力”。

3.3 清晰溝通

專家查房時(shí)，盡量避免用專業(yè)術(shù)語，還時(shí)常開個(gè)玩笑，活躍氣氛。如果患者坐在椅子上，專家會(huì)蹲下來或者半跪著和患者交流，每次對(duì)話結(jié)束前再次確認(rèn)患者是否真正明白。護(hù)士為向患者清楚解釋埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器和起搏器植入的過程、術(shù)后瘢痕情況，會(huì)直接打開google網(wǎng)站搜索相關(guān)圖片給患者看，便于患者理解。

3.4 醫(yī)療質(zhì)量信息公開可見

皇家自由醫(yī)院的很多數(shù)據(jù)對(duì)大眾公開，每個(gè)病區(qū)進(jìn)門的醒目位置放置兩塊白板，顯示病區(qū)質(zhì)量及安全。一塊白板上可清楚看到該病區(qū)患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、難辨梭狀芽孢桿菌感染的發(fā)生率，以及環(huán)境的清潔程度，另一塊白板的內(nèi)容是關(guān)于壓瘡、跌倒的發(fā)生情況?；颊呖窗装寰湍芰私膺@個(gè)病區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量及清潔程度。打開醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)官網(wǎng)，也能找到皇家自由醫(yī)院的安全、質(zhì)量等評(píng)價(jià)，醫(yī)院信息的真實(shí)可見能讓患者更安心。

3.5 人性化的環(huán)境和設(shè)施設(shè)計(jì)

阿爾茲海默癥患者的病房，墻面被刷成了地鐵站的樣子，目的是使患者感覺自己不是在醫(yī)院，這可以減少其對(duì)醫(yī)院環(huán)境的抗拒感。西方人大多體型偏胖，在搬床時(shí)單靠護(hù)士很難搬動(dòng)，護(hù)士利用過床滑板，靠患者自身滑動(dòng)和護(hù)士幫助就能順利過床。心內(nèi)科醫(yī)生用藥依據(jù)患者有無體液潴留，使用帶稱的輪椅給年老體弱患者稱體質(zhì)量。心內(nèi)科老年患者居多，老年人視力、聽力下降，對(duì)如何用藥很困惑，發(fā)藥時(shí)給患者發(fā)一個(gè)塑封的大藥盒，按照每天早中晚分成很多小格，分別擺放當(dāng)餐的藥，以便老年患者正確并按時(shí)用藥。

4 ?？谱o(hù)理服務(wù)特色

4.1 護(hù)理?？崎T診

英國皇家自由醫(yī)院有胸痛、心律失常(主要是埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器和心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動(dòng)除顫器植入)、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前評(píng)估四個(gè)護(hù)理?？崎T診，均由?？谱o(hù)士獨(dú)立開展。細(xì)化?？崎T診使目的更明確，患者就醫(yī)體驗(yàn)更佳。專家門診的患者由社區(qū)醫(yī)生針對(duì)性推薦。胸痛護(hù)理門診，評(píng)估胸痛的情況，初步診斷，必要時(shí)預(yù)約冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。心律失常和冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前評(píng)估護(hù)理門診主要是解答患者對(duì)手術(shù)的一些疑問，并確定手術(shù)時(shí)間，術(shù)前測(cè)量生命體征，完善心電圖和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。心力衰竭護(hù)理門診主要負(fù)責(zé)心力衰竭患者的復(fù)查工作，癥狀和體征的評(píng)估，藥物的進(jìn)一步調(diào)整。

4.2 心臟康復(fù)

心臟康復(fù)是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行的有目的干預(yù)，以改善心臟病患者的生活質(zhì)量，預(yù)防心血管疾病的發(fā)生?；始易杂舍t(yī)院的心臟康復(fù)小組成員包括2名全職護(hù)士和1名兼職的物理治療師，參照英國心血管預(yù)防和康復(fù)協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，分三個(gè)階段為急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者支架植入或冠脈搭橋術(shù)后提供康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練[4]。患者住院期間進(jìn)行Ⅰ期的康復(fù)，內(nèi)容包括護(hù)士和患者面對(duì)面交談，回顧之前的手術(shù)及治療，解答患者的疑惑，并給予發(fā)病機(jī)制、治療原理、干預(yù)措施等方面的健康指導(dǎo)。Ⅱ期是在患者出院后，預(yù)約患者進(jìn)行心功能評(píng)估，包括目前身體狀況的問卷調(diào)查、生命體征測(cè)量和6 min步行試驗(yàn)。Ⅲ期在護(hù)士和物理治療師的指導(dǎo)和看護(hù)下進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，并配合心理疏導(dǎo)的講座，幫助患者達(dá)到全面的心身康復(fù)。

5 體會(huì)

英國皇家自由醫(yī)院有先進(jìn)服務(wù)理念和管理模式，在護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)上，注重培養(yǎng)多元化的護(hù)理角色、提供良好支持、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，護(hù)理?？崎T診和心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)承擔(dān)很大一部分心內(nèi)科的健康教育任務(wù)，并且更具系統(tǒng)性和階段性，讓患者有足夠的時(shí)間充分理解和消化，提高其依從性。目前心血管專業(yè)學(xué)會(huì)的指南中，已將心臟康復(fù)作為I 類推薦。如何結(jié)合自身特點(diǎn)，借鑒國外心臟康復(fù)護(hù)理程序，讓更多心血管疾病患者受益，值得思考。