趙春玉，趙林芳，曾旭芬，陳香花

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

PICC為化療藥物的輸入、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、外周靜脈條件差需長(zhǎng)期輸液的患者提供了靜脈安全通路，在臨床應(yīng)用已十分廣泛[1]。目前指南和標(biāo)準(zhǔn)均推薦PICC的頭端位置應(yīng)到達(dá)上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處[2]。PICC頭端位置的確認(rèn)方法除了傳統(tǒng)的X線定位法之外，腔內(nèi)心電定位技術(shù)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越多，其能夠在置管過(guò)程中實(shí)時(shí)定位，有效降低置管異位率[3]。鏡面人又稱為“ 鏡子人” 或“ 鏡像人” ， 即心、 肝、 脾、 膽等器官的位置好像是正常人臟器的鏡中像，心臟、脾臟位于右邊，肝臟在左邊，發(fā)生概率是百萬(wàn)分之一至千萬(wàn)分之一[4]。國(guó)內(nèi)有關(guān)鏡面右位心患者行PICC置管的罕見(jiàn)案例報(bào)道[5-6]，都是通過(guò)置管后行胸部X線攝片確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置，存在一定的弊端，結(jié)果也存在一定的偏差。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院靜脈治療專科于2019年3月4日成功地運(yùn)用腔內(nèi)心電定位技術(shù)為1例鏡面人置入PICC，過(guò)程順利，現(xiàn)將置管護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，64歲，因發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大3月余于2019年2月26日入院。入院后患者心臟超聲檢查為鏡面右位心，PET-CT檢查顯示胸、腹腔內(nèi)臟器鏡像反轉(zhuǎn)，是罕見(jiàn)的鏡面人；淋巴結(jié)穿刺活檢病理診斷提示：結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤。3月4日，患者因化療需要置入PICC，利用腔內(nèi)心電引導(dǎo)技術(shù)成功置入三向瓣膜單腔PICC導(dǎo)管，過(guò)程順利，置管后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，于3月12日帶管出院。

2 護(hù)理

2.1 置管前評(píng)估

全面做好置管前評(píng)估工作，包括置管醫(yī)囑、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查、過(guò)敏史、有無(wú)置管絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證、治療需要、經(jīng)濟(jì)情況、心理狀況等，積極與患者及家屬溝通，做好宣教工作，取得其配合，簽署同意書?；颊呤呛币?jiàn)的鏡面人，團(tuán)隊(duì)成員討論為其選擇合適的導(dǎo)管、恰當(dāng)?shù)牟僮鞑襟E以及導(dǎo)管頭端定位的方法，準(zhǔn)備好置管中所需的物品和儀器設(shè)備。

2.2 預(yù)測(cè)置入長(zhǎng)度

患者仰臥位，觸診其頸胸部及腋下等有無(wú)腫塊，B超查看雙上臂、兩側(cè)鎖骨下及頸部血管有無(wú)壓迫情況，首選患者右上臂中段貴要靜脈?？紤]患者心臟在身體的右側(cè)，右上肢外展90°，測(cè)量預(yù)置長(zhǎng)度由常規(guī)的穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再至右側(cè)第三肋間的距離改為穿刺點(diǎn)至左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再至左側(cè)第三肋間的距離，記錄預(yù)定長(zhǎng)度為40 cm。

2.3 置管并腔內(nèi)心電實(shí)時(shí)定位

孫紅等[2]研究結(jié)果顯示，58.2%的患者體外測(cè)量長(zhǎng)度與最佳置入長(zhǎng)度不一致，其中39．7%的患者體外測(cè)量長(zhǎng)度與最佳置入長(zhǎng)度相差2 cm以上。如果通過(guò)置管后胸部X線定位，萬(wàn)一發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管過(guò)淺、過(guò)深、打折、誤入小血管等問(wèn)題時(shí)，需做調(diào)整再次拍片，不僅耗費(fèi)時(shí)間、精力，而且增加導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)[7]。由于鏡面右位心各心腔間的左右關(guān)系基本維持正常[8]，心房除極開(kāi)始于竇房結(jié)，所以利用腔內(nèi)心電引導(dǎo)為鏡面人行PICC頭端定位是可行的。右位心患者由于心臟在胸腔的右側(cè)，所以做心電圖時(shí)連接各導(dǎo)聯(lián)的方法與正常左位心的患者有所差異[9]。助手將標(biāo)有RA的電極片放置在患者胸骨左緣鎖骨中線第一肋間，LA的電極片放置在患者胸骨右緣鎖骨中線第一肋間，LL的電極片放置在右側(cè)肋弓下緣，獲取基礎(chǔ)心電圖，操作者用無(wú)菌連接線一端夾住PICC導(dǎo)管的金屬末端，另一端交給助手連接至心電定位裝置中，根據(jù)心電圖P波變化將導(dǎo)管頭端放置在最佳位置[7]。導(dǎo)管最終的置入長(zhǎng)度是43 cm，與體外測(cè)量有3 cm的差異?；颊咴谥霉芎笮行夭縓線檢查，結(jié)果顯示導(dǎo)管頭端位于第8胸椎上緣水平。

3 體會(huì)

鏡面人置入PICC實(shí)屬罕見(jiàn)，這是該院靜脈治療?？崎_(kāi)展PICC置管以來(lái)的首例。腔內(nèi)心電引導(dǎo)頭端定位的方法在一般左位心患者PICC置管中已有較多的應(yīng)用，且優(yōu)勢(shì)明顯。右位心各心腔間的左右關(guān)系基本維持正常，應(yīng)用此定位方法也有一定的依據(jù)。本案例如果用體外測(cè)量方法PICC留置的長(zhǎng)度是40 cm，而運(yùn)用腔內(nèi)心電引導(dǎo)頭端定位的方法導(dǎo)管最終留置的長(zhǎng)度是43 cm，存在一定的差異。運(yùn)用這一技術(shù)為患者規(guī)避了導(dǎo)管置入過(guò)深或過(guò)淺的風(fēng)險(xiǎn)，有效控制導(dǎo)管頭端位置不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥，保障治療的順利實(shí)施。