趙 華，沈鳴雁，盧福長

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

頭皮撕脫傷是一種嚴重的外傷，多因工作中防護措施不當，頭發(fā)卷入高速旋轉(zhuǎn)的機器中被強力慣性牽扯所致[1]。人體頭皮層為致密組織，帽狀腱膜層為疏松結(jié)締組織，撕脫處常在帽狀腱膜與顱骨骨膜之間，嚴重者整個頭皮甚至連額肌、顳肌或骨膜一起撕脫，稱全頭皮撕脫傷[2]。隨著顯微外科的不斷發(fā)展，吻合血管的頭皮再植術(shù)已成為全頭皮撕脫傷有效的治療方法，不僅能快速覆蓋創(chuàng)面，還保留了患者的正常頭皮[3]。2018年4月，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院燒傷科聯(lián)合整形外科對1例全頭皮撕脫傷的年輕女性患者行全層頭皮原位回植術(shù)，由于損傷嚴重，術(shù)中僅吻合右側(cè)顳動、靜脈,術(shù)后采用懸浮床聯(lián)合創(chuàng)面負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)，護士針對性落實病情觀察和護理。患者于傷后14 d痊愈出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，33歲。因“全頭皮撕脫傷4 h余”于2018年4月25日入院?；颊咔宄?點在印染廠工作時，頭發(fā)卷入機器致全頭皮撕脫，簡單包扎創(chuàng)面后送至醫(yī)院急診科。入院查體：意識清，體溫36.7℃，脈搏138次/min，呼吸17次/min，血壓101/42 mmHg，SpO297%，創(chuàng)面疼痛數(shù)字評分5分。頭皮撕脫邊緣整齊，大部分基底部帽狀腱膜完整，左額前部帽狀腱膜缺損3 cm×3 cm，顱骨外露，無顱骨骨折。實驗室檢查：白細胞計數(shù)6.9×109/L，血紅蛋白67 g/L，血小板98×109/L。凝血酶原時間16.4 s，纖維蛋白原1.88 g/L。急診予抗休克、完善術(shù)前準備，全麻下行“顳動脈修補術(shù)+顳靜脈修補術(shù)+皮下壞死組織切除清創(chuàng)+頭皮再植+VSD”。術(shù)中見患者左側(cè)頭皮撕裂損傷嚴重，無法進行血管吻合，僅吻合右側(cè)顳動、靜脈。術(shù)后予使用懸浮床、VSD、抗血管痙攣、抗凝、抗感染、止痛等治療。術(shù)后7 d拆除創(chuàng)面負壓引流裝置；傷后14 d拆除傷口縫線，再植頭皮全部成活，長出茂密新發(fā)，步行出院。隨訪9個月，患者恢復良好。

2 護理

2.1 抗休克護理及術(shù)前準備

頭皮血管網(wǎng)豐富，撕脫后易大量出血，加之疼痛和驚嚇，休克發(fā)生率高[4]。專家建議選擇在傷后8 h內(nèi)進行頭皮回植手術(shù)[5]?；颊邆? h到達急診室時意識清楚，四肢末梢涼，血壓101/42 mmHg，脈搏138次/min，SpO297%，全層頭皮撕脫深達顱骨骨膜，顱骨兩處外露，大量頭發(fā)沾染。2名護士合作處理，1名護士迅速開放兩路靜脈通道、心電監(jiān)護、吸氧、密切監(jiān)護生命體征，同時關(guān)注疼痛分值，遵醫(yī)囑完成補液、止痛治療；另1名護士完成備血、破傷風抗毒素(TAT)注射，準備0.9%氯化鈉溶液、過氧化氫溶液、5%碘伏溶液，協(xié)助醫(yī)生沖洗創(chuàng)面，做好保暖并安撫患者情緒?；颊邆?.5 h送入急診手術(shù)室，給予術(shù)前評估，血壓112/66 mmHg，脈搏107次/min，SpO299%，疼痛評分2分。整個急診評估和處置流程銜接緊密，為術(shù)后頭皮存活打下良好的基礎。

2.2 使用懸浮床的護理

全頭皮回植術(shù)后，吻合血管對低溫敏感，創(chuàng)面長時間受壓易出現(xiàn)局部血運不暢，嚴重者導致再植頭皮壞死[6]。對此，術(shù)后使用流體懸浮床治療。該床依據(jù)氣體流動懸浮的原理設計，醫(yī)用矽沙移動形成的浮力不僅有助于減少頭部創(chuàng)面承受的壓力，風熱作用還能預防溫度過低引起再植頭皮血管痙攣。護士遵醫(yī)囑將床體溫度設置為34℃，在床頭設置體位提醒標識，嚴格執(zhí)行左側(cè)臥位和平臥位交替，避免右側(cè)吻合處受壓。術(shù)后第2天，患者生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)面無滲血，護士每4 h協(xié)助患者坐位活動以減輕頭面部水腫；進食半流質(zhì)，指導患者避免咀嚼過度牽拉回植頭皮，影響創(chuàng)面愈合。本例患者使用懸浮床72 h，初臥2 h內(nèi)感惡心不適，遵醫(yī)囑靜脈注射鹽酸托烷司瓊注射液，指導患者練習放松技術(shù)，惡心不適癥狀緩解。

2.3 VSD治療期間確保有效引流

醫(yī)生術(shù)中將撕脫頭皮間隔縫合固定后，實施VSD，避開右顳部血管吻合處。VSD技術(shù)有助于加快創(chuàng)面淋巴細胞浸潤的消退，增強修復期收縮性纖維的合成[7]。同時減少術(shù)后換藥導致的摩擦旋轉(zhuǎn)和血管激惹。本例患者VSD護理難點在于：全頭皮撕脫傷創(chuàng)面大，頭皮回植術(shù)后帽狀腱膜層下易發(fā)生滲液積聚，導致動脈供血或靜脈回流障礙，影響頭皮成活；撕脫傷累及耳廓、眉弓，創(chuàng)面不平整，易發(fā)生漏氣；如有壞死組織、血凝塊堵塞管道造成引流不暢、繼發(fā)感染。術(shù)后予連接電動負壓吸引器，設置壓力為-90 mmHg。模式設置為間斷吸引，不僅能保證引流效果，還能增加創(chuàng)面血流量、改善舒適度[8]。護士每小時觀察VSD密閉性和引流通暢度，記錄創(chuàng)面實際負壓值及引流液的顏色、量、性狀。鼓勵患者一起判斷引流是否出現(xiàn)漏氣，一旦聽見“嘶嘶”聲及時告知護士。術(shù)后28 h，護士發(fā)現(xiàn)該患者有小血凝塊黏附在引流管內(nèi)壁，報告醫(yī)生后調(diào)節(jié)壓力為-110 mmHg，采取輪替創(chuàng)面沖洗，即開放一路管道并行0.9%氯化鈉注射液沖洗，引流通暢后改行另一路管道沖洗，輪替進行直至全部通暢。本例患者術(shù)后VSD 7 d，引流量5～35 ml/d，疼痛數(shù)字評分1～2分，回植頭皮完全存活。

2.4 血管危象的觀察和用藥護理

頭皮再植術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥是血管危象，術(shù)后72 h是高風險時段[9]。本例患者僅吻合一組顳動靜脈，血管危象發(fā)生概率大。護士每小時觀察再植頭皮的張力、顏色、溫度、毛細血管充盈度，先觀察再植頭皮顏色，再用皮膚溫度計測量皮膚溫度，最后用棉簽輕輕按壓頭皮觀察毛細血管充盈時間，做好記錄。遵醫(yī)囑予罌粟堿注射液、前列地爾注射液預防血管痙攣，使用輸液泵控制輸入速度，以免輸注速度過快引發(fā)心律失常等不良反應?；颊哒煞蛴形鼰熓?6年，護士囑其嚴格禁煙，避免二手煙誘發(fā)患者血管痙攣?；颊咝g(shù)后恢復順利，僅有輕度頭皮腫脹，再植頭皮顏色紅潤，毛細血管充盈時間1～2 s。

2.5 分階段開展心理支持

頭皮撕脫傷是一種特殊類型的外傷，不良情緒會增加腎素-血管緊張素釋放，導致血管收縮，進而影響治療進程和效果?；颊咚腿爰痹\室時，恐慌明顯，大喊大叫。急診室護士遵醫(yī)囑使用地佐辛注射液肌內(nèi)注射，當患者疼痛緩解、進行術(shù)前準備期間，簡要介紹醫(yī)院創(chuàng)面治療、顯微外科的水平，講解頭皮血運豐富，組織修復能力強，幫助患者樹立信心。手術(shù)室護士進一步關(guān)注、安撫患者情緒，介紹手術(shù)配合事項。燒傷科護士及時告知患者手術(shù)順利的好消息，介紹懸浮床的優(yōu)點，鼓勵患者配合體位管理和早期活動。指導患者家屬建立支持系統(tǒng)，避免在床邊談論此次意外和醫(yī)療費用等話題。術(shù)后72 h協(xié)助患者手持電動吸引器下床活動。拆除切口負壓引流裝置后，提供鏡子，讓患者觀察回植的頭皮上的新生頭發(fā)跡象，進一步調(diào)動其主觀能動性。落實上述措施，患者情緒平穩(wěn)，積極配合手術(shù)和治療。

2.6 出院指導與職業(yè)安全教育

出院前2 d，做好出院后健康教育。囑患者保持頭部清潔，用溫水沖洗，避免使用刺激性洗發(fā)液。佩戴真絲圍巾改善形象，外出做好防曬保護。向患者及前來探視的工友介紹職業(yè)防護知識，如工作期間戴工作帽、嚴格按規(guī)章制度操作，一旦發(fā)生頭皮卷入機器，立即切斷電源，受傷后頭部創(chuàng)面用無菌敷料或清潔毛巾、被單包扎止血；離體頭皮用清潔布單包裹，保持干燥，禁止置于任何液體中，立即隨同患者送往有條件的醫(yī)院治療?；颊叱鲈汉?，護士每月進行電話隨訪，評估患者恢復情況，并做好居家照護指導。出院后9個月隨訪，患者恢復良好，對手術(shù)效果滿意，出院后半年重返工作崗位，從事文職工作，積極參與職業(yè)安全管理。

3 小結(jié)

全頭皮撕脫傷后再植頭皮成活的影響因素，除了顯微外科技術(shù)之外，術(shù)后細致護理與監(jiān)測也至關(guān)重要?？偨Y(jié)此例護理經(jīng)驗在于，急診室積極抗休克及止痛治療是手術(shù)順利開展的前提；術(shù)后采用懸浮床避免再植頭皮受壓、針對性地進行監(jiān)測頭皮血供、創(chuàng)面行VSD預防帽狀腱膜層下積液有助于保障手術(shù)效果；全程做好心理支持和延續(xù)性護理，促進患者康復。