李麗芬，劉 瑤

麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000

職業(yè)倦怠于1974年由美國精神病學家Freudenberger首次提出，指個體不能順利應對工作壓力時的一種極端反應，表現(xiàn)為情感耗竭[1]，疏遠、冷漠等應對工作及其周圍人群。職業(yè)倦怠已經(jīng)成為一個十分復雜的臨床疾病綜合征，且臨床特點具有非特異性。重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)護理人員因為工作環(huán)境、工作強度、重癥患者多等原因，其存在的工作壓力較高[2-3]。長期暴露在較大的工作壓力環(huán)境下極易引起護士心理功能障礙、情緒耗竭、替代性創(chuàng)傷發(fā)生，進而發(fā)展為職業(yè)疲勞，甚至職業(yè)倦怠，影響護理人員的心身健康[4]。本研究對ICU護士的職業(yè)倦怠現(xiàn)狀、影響因素及干預策略的新進展進行綜述，以期能為緩解ICU護士職業(yè)倦怠程度提供參考依據(jù)。

1 ICU護士職業(yè)倦怠現(xiàn)狀

職業(yè)倦怠也稱工作倦怠，國內(nèi)也有翻譯為“職業(yè)耗竭”，包括情緒枯竭、去人格化和個人成就感的減少。目前，對醫(yī)護人員的職業(yè)倦怠測量多采用職業(yè)倦怠量表服務版(MBI-HSS)[5]，包括3個子量表：情緒衰竭量表、人格解體量表和個人成就量表，共22個子項目，子項目采用李克特0～6級評分，倦怠程度隨情緒衰竭、人格解體量表得分升高而增加，隨個人成就量表得分升高而降低。國內(nèi)外ICU護士普遍存在職業(yè)倦怠，且發(fā)生率較高。印度新生兒ICU中有19.4%、23.3%和23.3%護士分別報告了同情疲勞、職業(yè)倦怠和繼發(fā)性創(chuàng)傷應激[6]。韓國和日本33%～60%的護士表現(xiàn)出高度的職業(yè)倦怠[7]。美國國家職業(yè)安全與健康研究中心已將護理行業(yè)列為40種最易引起壓力和疾病的職業(yè)之一[8]。近年來，研究人員調(diào)查了我國不同省市ICU護士工作倦怠的發(fā)生情況。湖北某醫(yī)院ICU護士長期處于中度以上的職業(yè)壓力下[9]。上海某醫(yī)院ICU護士中有超過1/3護士對工作滿意度不高，接近一半則具有高度的職業(yè)倦怠，甚至存在離職想法[10]。南昌市三級甲等醫(yī)院ICU護士職業(yè)倦怠率高達63.10%[11]。新疆急診護士和ICU護士輕度倦怠檢出率為41.4%，中度倦怠檢出率為35.6%，高倦怠率高達6.7%[12]。

2 影響ICU護士職業(yè)倦怠的因素

2.1 職業(yè)壓力

ICU護士的職業(yè)倦怠與職業(yè)壓力存在一定相關(guān)性[13]。職業(yè)壓力越大其職業(yè)倦怠越明顯[14]，如職業(yè)壓力長期得不到有效緩解，還將引起ICU護士工作態(tài)度的改變，出現(xiàn)心身疾病，這已成為護士規(guī)避和放棄ICU護理崗位最重要考量因素之一。

2.2 道德困境和倫理決策

美國重癥監(jiān)護協(xié)會對道德困境的定義“在道德許可范圍內(nèi)獲準一般個體可以有權(quán)進行部分行為時，但個體卻無能為力；或者在個人行為與本人以及價值觀發(fā)生背離時，就會在一定程度上對個體的真實性和完整性造成影響”。由于工作性質(zhì)，ICU護士有很高的道德窘困，并且與工作倦怠有關(guān)，尤其與工作倦怠的情緒衰竭和人格解體呈正相關(guān)，與個人成就呈負相關(guān)[15]。ICU護士道德窘困與以下3個主要原因有關(guān)：提供不可能實現(xiàn)的錯誤希望，無效的護理工作，以及未能采取行動以保護患者的利益[16]。研究發(fā)現(xiàn)，ICU護士的道德窘困緣由中，無效治療的心態(tài)失落感與倦怠核心情緒耗竭表現(xiàn)為獨立相關(guān)關(guān)系，情緒耗竭對于無效治療感知以及離職意愿的產(chǎn)生之間，具有明顯的中介效應[17]。ICU護士需要做出道德決定被認為是能夠操作倦怠的重要原因。同時，李玉娟[18]報道，職業(yè)倦怠的情緒枯竭維度受倫理決策影響最大。倫理決策的核心是在道德沖突中如何協(xié)調(diào)和解決有關(guān)倫理問題。從一定角度上說，倫理決策直接決定著個人的價值觀和思想，是個人在進行決策問題時所要依賴的準繩。因此，其在極大程度上影響著職業(yè)倦怠的情緒枯竭維度。

2.3 人格特征

ICU護士高職業(yè)倦怠與脆弱的人格相關(guān)。精神質(zhì)、神經(jīng)質(zhì)的人格特征是ICU護士職業(yè)倦怠的影響因素。A型行為屬于ICU護士產(chǎn)生工作倦怠的主要預測因子。分析可能原因：A型性格的人，由于對自己期望過高，以致在心理和生理上，負擔都十分沉重，表現(xiàn)為終日忙忙碌碌、緊緊張張，不知道放松自己，當事業(yè)上不能獲取目標成績時，易出現(xiàn)職業(yè)倦怠。

2.4 個人應對資源

ICU護士職業(yè)倦怠與應對方式、心理彈性、臨床能力、溝通能力等個人具備的應對資源有關(guān)。就應對方式而言，ICU護士消極應對和情緒耗竭以及去人格化表現(xiàn)為正相關(guān)關(guān)系，其積極應對與個人成就感表現(xiàn)為正相關(guān)關(guān)系[19]。個人應對資源包括臨床能力、溝通能力等。護士臨床能力和溝通能力可影響護士職業(yè)倦怠水平；和醫(yī)生的溝通不良也可影響其職業(yè)倦怠。 因此，提高臨床能力和改善溝通有助于減輕職業(yè)倦怠和提高護理績效。有報道，和醫(yī)生之間存在的溝通協(xié)調(diào)效果欠佳屬于ICU護士職業(yè)倦怠的重要影響因素[20]。說明護士個人應對資源是職業(yè)倦怠的影響因素。

2.5 其他

臨床中，發(fā)現(xiàn)學歷、工作滿意度、人員配置、月收入、排班等也是影響ICU護士職業(yè)倦怠的因素?？赡苌鲜鲆蛩貢绊懙阶o士的情緒、獲得感、被認可感等，一旦護士沒有達到其心愿，或者產(chǎn)生挫敗，就將產(chǎn)生一定程度的職業(yè)倦怠。

3 干預策略

3.1 間斷工作

聶世俊等[21]報告間斷工作條件下醫(yī)院人員的職業(yè)倦怠發(fā)生率較接受連續(xù)性工作(比如工作15 d后輪休)組相對較低，且醫(yī)療質(zhì)量不產(chǎn)生明顯影響(患者的住院時間以及病死率不存在明顯變化)，提示在不影響醫(yī)療質(zhì)量的前提下，可以通過改變工作安排，達到降低職業(yè)倦怠的目的。

3.2 心理干預

情緒療法可以改善ICU護士心理狀況，緩解職業(yè)倦怠；針對同情疲乏的教育研討會能增加兒科ICU護士對情緒耗竭的認識和預防的能力；同伴支持的教育培訓活動能緩解ICU護士職業(yè)倦怠和悲傷反應[22]。因此，可以采用情緒療法[23]、針對同情疲乏的教育研討會、同伴支持的教育培訓活動等[24]對ICU護士進行心理干預。

3.3 基于個性的應對策略培訓

研究發(fā)現(xiàn)，情緒智力訓練能夠降低ICU護士和醫(yī)生的焦慮，提高其情緒智力，有助于降低職業(yè)倦怠的情緒耗竭維度[25]。威廉姆斯生活技能訓練能夠有效地降低ICU護士的焦慮、抑郁水平，提高其自我效能感，提升應對相關(guān)壓力事件的自信心，有效改善應對方式，能增加對壓力或應激事件的應對能力，減輕工作壓力，改善工作倦怠感[26]。通過提高ICU護士的人際交往與溝通的技巧來改善人際關(guān)系，從而提高ICU護士的社會支持度[27]。提示，對ICU護士采用情緒智力訓練、威廉姆斯生活技能訓練、人際交往與溝通的技巧訓練進行干預，可降低職業(yè)倦怠程度,其中溝通技巧的干預策略有很多，如多學科結(jié)構(gòu)化交班工作評估[28]、定期的員工會議[29]等。

3.4 放松練習

一項包含正念療法訓練應用于ICU醫(yī)護人員研究，干預后8周，醫(yī)護人員壓力及倦怠相關(guān)生化指標水平和量表評分均顯著下降[30]。一項隨機、對照、為期12周的干預研究顯示，應用心理彈性系列訓練標準化方案(主要內(nèi)容為2次教育會議、書面暴露療法、正念減壓療法、事件觸發(fā)的心理輔導和1個有氧訓練養(yǎng)生法)后，護士的情緒耗竭、創(chuàng)傷后應激障礙和心理彈性方面有改善趨勢[31]。提示，對ICU護士進行正念療法類放松練習干預能緩解職業(yè)倦怠程度。

4 結(jié)語

現(xiàn)實生活中，ICU護士職業(yè)倦怠現(xiàn)象普遍存在，且表現(xiàn)為隨時間推移呈遞增趨勢。因地域經(jīng)濟、社會、文化等因素的影響，各國和各地區(qū)發(fā)生率略有差異，但由于職業(yè)壓力、道德困境和倫理決策、人格特征、個人應對資源等原因造成ICU護士職業(yè)倦怠程度不一。針對職業(yè)倦怠的發(fā)生因素，給予間斷工作、情緒療法、針對同情疲乏的教育研討會、同伴支持的教育培訓活動、情緒智力訓練、威廉姆斯生活技能訓練、人際交往與溝通的技巧訓練及情緒集中應對法、多學科結(jié)構(gòu)化交班工作評估、定期的員工會議、正念療法等干預，以期緩解職業(yè)壓力、改善工作環(huán)境、增強個體應對能力等，從而緩解ICU護士職業(yè)倦怠程度。