邵禮暉 潘浩

310007浙江省杭州市中醫(yī)院（潘浩）

腰椎間盤(pán)突出癥主要癥狀是腰痛及下肢的放射痛［1］，目前治療方法分為保守治療和手術(shù)治療，因開(kāi)放性手術(shù)具有風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高，并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，患者常難以接受，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)為重要的脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)越來(lái)越受到患者和醫(yī)師的認(rèn)可［2］。1997年Yeung將該技術(shù)應(yīng)用于臨床并得到廣泛推廣［3］，但該技術(shù)在臨床應(yīng)用中所導(dǎo)致的并發(fā)癥卻關(guān)注較少［4］，本文探討經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效及其安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料2016年1月至2018年12月新沂市中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者40例，男24例，女16例；年齡20~65歲，中位年齡46歲。病變節(jié)段L4~526例，L5~S114例，極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出（指突出物位于椎間孔內(nèi)外，壓迫同節(jié)段神經(jīng)根）6例，所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位X線片，CT，磁共振檢查，明確診斷，所有患者均行>3個(gè)月的保守治療無(wú)效。

1.2 方法（1）手術(shù)方法：患者取俯臥位，腹部懸空，使腰椎盡量后突，以增大椎間隙，用C型臂X線機(jī)透視確定手術(shù)節(jié)段，確定皮膚穿刺點(diǎn)，如L5~S1椎間盤(pán)髓核摘除時(shí)，遇到高髂嵴和橫突的阻擋穿刺路徑，應(yīng)使穿刺點(diǎn)更靠近棘突中線，以避開(kāi)高髂嵴的影響，并在穿刺時(shí)加大穿刺和身體水平的夾角。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，用1%的利多卡因行皮膚、皮下浸潤(rùn)麻醉，用18G穿刺針，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，穿刺到達(dá)“安全三角”區(qū)域，在18G穿刺針旁刺入22G穿刺針進(jìn)入椎間盤(pán)，并注入造影劑（碘海醇9ml+滅菌亞甲藍(lán)1ml混合溶液），退出22G穿刺針，在18G穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)絲，并退出18G穿刺針，在穿刺點(diǎn)做一個(gè)6mm的皮膚切口，沿導(dǎo)絲由小到大逐次插入擴(kuò)張管，用環(huán)鋸在C臂X線機(jī)透視下順時(shí)針旋轉(zhuǎn)進(jìn)行椎間孔成型，放置工作套管，工作套管正確位置應(yīng)在側(cè)位片時(shí)，工作套管的開(kāi)口位于上下椎體后緣的連線上，在正位片時(shí)位于椎管的中線上，連接椎間孔鏡系統(tǒng)，將椎間孔鏡置入工作套管中，在生理鹽水持續(xù)沖洗下，暴露椎管里的組織結(jié)構(gòu)，用髓核鉗取出染色的髓核，暴露并松解神經(jīng)根，應(yīng)用射頻電極進(jìn)行止血，并消融纖維環(huán)破裂口周?chē)錾娜庋拷M織，探查神經(jīng)根，如神經(jīng)根有滑動(dòng)，則神經(jīng)根已經(jīng)得到良好的松解，手術(shù)結(jié)束，退出工作套管，無(wú)菌敷料包扎切口。（2）術(shù)后處理：術(shù)后臥床2~3d，3d后帶硬質(zhì)腰圍下床行走，1個(gè)月內(nèi)避免彎腰，以及腰部負(fù)重，避免扭腰，術(shù)后3d開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練，術(shù)后開(kāi)始服用本院自制中藥膏劑（杜仲15g、川芎15g、懷牛膝15g、柴胡15g、當(dāng)歸15g、黃芪15g、桃仁15g、生地黃15g、紅花15g、赤芍20g、炙甘草15g、阿膠6g、冰糖20g），3次/d，共服用2周。

1.3 療效評(píng)價(jià)在術(shù)前、術(shù)后以及末次隨訪時(shí)，分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）以及日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)分系統(tǒng)分別對(duì)患者腰椎功能情況及腰腿疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

本組40例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12~24個(gè)月，中位數(shù)18.5個(gè)月，術(shù)后患者腰腿疼痛、腰椎功能均得到明顯緩解和改善，VAS評(píng)分：術(shù)前（7.8±1.1）分，術(shù)后（3.8±0.9），末次隨訪（0.9±0.3）分。ODI評(píng)分：術(shù)前（24.6±4.5）分，術(shù)后（8.7±2.1）分，末次隨訪（3.5±1.2）分。JOA評(píng)分：術(shù)前（8.6±1.9）分，術(shù)后（23.7±2.6）分，末次隨訪（25.6±3.2）分。術(shù)中并發(fā)硬脊膜撕裂1例，術(shù)后并發(fā)腰痛1例，痛覺(jué)過(guò)敏、燒灼樣疼痛1例，感染1例。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是脊柱外科常見(jiàn)疾病，其主要癥狀為腰腿疼痛，嚴(yán)重影響患者生活，保守治療常療效不佳［5］，而傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，患者心理恐懼，難以接受。經(jīng)皮椎間孔鏡將微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)窺鏡技術(shù)相結(jié)合，可以在直視下解除神經(jīng)根的壓迫［6］。手術(shù)過(guò)程中，利用大量生理鹽水沖洗，可以將局部炎性因子沖洗干凈，緩解局部炎性反應(yīng)對(duì)神經(jīng)根的刺激［7］，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)還可以通過(guò)射頻熱凝技術(shù)進(jìn)行纖維環(huán)的成型［8］，總之，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在不破壞脊柱穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上有效緩解患者腰腿疼痛癥狀。本組患者有1例術(shù)中并發(fā)硬脊膜撕裂，分析認(rèn)為主要是由于手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)缺乏，未分辨清楚組織結(jié)構(gòu)，誤傷硬脊膜，由于撕裂口較小，未行開(kāi)放縫合，術(shù)后患者發(fā)生低顱壓性頭痛，予以臥床等對(duì)癥治療，2d后頭痛緩解。術(shù)后腰痛也是比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，其主要原因可能是術(shù)中在進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大時(shí)，咬除的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)較多，本組并發(fā)腰痛1例，術(shù)后予以中頻電刺激和沖擊波等治療后緩解。本組1例女性患者術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛加重，并有燒灼樣疼痛，分析可能是局部形成較大的血腫，血腫壓迫和刺激神經(jīng)根，予以活血化瘀等治療后，癥狀緩解，2周后消失。感染是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)腰背部疼痛，有時(shí)疼痛波及腹部，活動(dòng)后疼痛加重，無(wú)全身發(fā)熱癥狀，查血沉，C反應(yīng)蛋白均升高，檢查腰椎MRI發(fā)現(xiàn)感染病灶，立即予以抗生素治療，并在椎間孔鏡下行病灶切除，放置引流管，持續(xù)引流，后感染得到控制。為避免術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，首先手術(shù)醫(yī)師應(yīng)提高其操作技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，防止誤傷的發(fā)生［9］。其次對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的把握也尤其重要，對(duì)于免疫力低下、血糖較高、長(zhǎng)時(shí)間臥床、凝血功能障礙以及局部有感染的患者，應(yīng)禁止或慎用此術(shù)式。

本資料結(jié)果表明，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥具有較好的療效，特別是極外側(cè)型突出者，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，并提高手術(shù)操作技術(shù)，積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。