劉暢，王曉梅，高興，高麗

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州221002）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是因多種原因造成脊髓結(jié)構(gòu)與功能損害， 導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的感覺、運(yùn)動(dòng)、括約肌功能及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生障礙[1]。 隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，急性脊髓損傷患者的生存率大幅提升， 但其引起的各種慢性并發(fā)癥對(duì)患者的家庭生活帶來極大影響。 神經(jīng)源性腸道功能障礙（neurogenic bowel dysfunction，NBD） 是脊髓損傷后嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腸道的蠕動(dòng)減弱、結(jié)腸通過時(shí)間延長(zhǎng)，肛門括約肌失去自主控制，直腸及盆底肌協(xié)調(diào)性紊亂，常表現(xiàn)為腹脹、便秘或排便失禁[2]。 神經(jīng)源性腸道功能障礙不但給患者日常生活造成不便， 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量， 如果腸道管理不當(dāng)還可導(dǎo)致多種危害， 甚至危及患者生命。 多元化護(hù)理是以患者為中心，依據(jù)患者的身心需求提供個(gè)體化、全方面、多角度的整體護(hù)理服務(wù)，以達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的[3]，是新醫(yī)療環(huán)境下形成的高層次護(hù)理模式。 為提高脊髓損傷患者臨床治療效果， 改善患者腸道功能，對(duì)2018 年10 月—2019 年12 月收入我院治療的30例脊髓損傷致神經(jīng)源性腸道功能障礙患者實(shí)施早期多元化護(hù)理干預(yù)措施，取得滿意效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者30 例，男21 例、女9 例，年齡20～65（41.7±10.2）歲。 所有病例均經(jīng)CT 或MR明確診斷，按照美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASIA）制訂的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》（2011 修訂版）[4]進(jìn)行損傷程度分類，損傷程度為完全性損傷12 例， 不完全性損傷18 例。采用由國(guó)際脊髓學(xué)會(huì)、美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)、國(guó)際脊髓損傷標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)集執(zhí)行委員會(huì)專家組制訂的《國(guó)際脊髓損傷腸道功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集》，作為評(píng)價(jià)脊髓損傷后腸功能障礙的判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。 其中，便秘30 例，藥物依賴26 例，合并排便時(shí)伴有腹痛或腹脹情況18 例。

1.2 干預(yù)方法及轉(zhuǎn)歸 入院24 h 內(nèi)評(píng)估患者疾病狀況， 調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)， 多食用富含纖維素的食物，指導(dǎo)用藥，按摩下腹部增進(jìn)腸蠕動(dòng)，體表電刺激促進(jìn)腸蠕動(dòng)，腹式呼吸及盆底肌功能訓(xùn)練改善腹脹，直腸手法刺激促進(jìn)排便等多種形式腸道功能康復(fù)訓(xùn)練，給予心理支持，多方式健康教育，促使患者養(yǎng)成每日定時(shí)規(guī)律排便的習(xí)慣，改善患者的腸道功能。本組30 例患者經(jīng)上述干預(yù)措施處理后，便秘狀況均有所改善，能夠定時(shí)規(guī)律排便， 21 例患者停用通便藥物，16 例患者排便時(shí)伴腹痛或腹脹癥狀消失，仍有5例患者需使用藥物輔助排便，2 例患者排便時(shí)伴有腹脹癥狀。22 例患者住院12～21 d 后出院，8 例轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)肢體康復(fù)治療。

2 護(hù)理

2.1 病情評(píng)估及飲食管理 入院24 h 內(nèi)全面評(píng)估患者疾病狀況， 評(píng)估患者脊髓損傷平面及肢體活動(dòng)度，觀察并記錄大便顏色、性狀及量，排便頻率和單次排便耗時(shí)。評(píng)估患者胃腸道功能狀況，是否合并腹脹、腹痛等排便相關(guān)癥狀。 做好患者飲食管理，針對(duì)本組30 例患者存在排便困難，糞便干結(jié)狀況，給予調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)及飲食指導(dǎo)，告知患者要多食粗纖維食物，如全麥制品、蔬菜、水果，避免食用豆類及牛奶易產(chǎn)氣食物，保證攝入膳食纖維20～30 g/d，保證每日攝入充足的水分，飲水40mL/kg（體質(zhì)量）+2000 mL/d[6]，以增加糞便容積軟化大便， 從而起到順暢排便的效果。 并指導(dǎo)患者進(jìn)食應(yīng)規(guī)律，盡量變換菜式，以增進(jìn)食欲。

2.2 用藥管理 促胃腸道動(dòng)力藥可減少糞便通過腸道所需時(shí)間，提高腸道傳輸效率，并可增加大便排出量，有效改善神經(jīng)源性腸道功能障礙患者結(jié)腸、直腸及肛門的功能，緩解便秘癥狀[7]。 本組26 例便秘患者入院時(shí)遵醫(yī)囑口服乳果糖15 mL，3 次/d， 并結(jié)合促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物西沙必利10 mg，2 次/d，以增加腸蠕動(dòng)，緩解便秘癥狀。用藥過程中注意觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛腹脹等，告知患者藥物是治療便秘的輔助方法，要配合活動(dòng)及飲食管理。排便費(fèi)力時(shí)可使用開塞露輔助排便， 使用方法為將其緩慢插入肛門內(nèi)， 然后將藥液擠入直腸內(nèi)， 每次20 mL，排便后注意肛周皮膚的清潔，溫水清洗，防止發(fā)生皮炎。 本組26 例患者均未發(fā)生肛周皮炎。

2.3 下腹部按摩增進(jìn)腸蠕動(dòng) 有研究證實(shí)腹部按摩可以減輕腹脹[8]，增進(jìn)腸蠕動(dòng)，顯著縮短結(jié)腸通過時(shí)間，從而增加排便次數(shù)，對(duì)脊髓損傷造成的腸道功能紊亂有積極作用。 腹部按摩操作簡(jiǎn)便，效果明顯，是神經(jīng)源性腸道功能障礙患者綜合管理的重要部分。因此對(duì)于本組30 例患者每日按摩下腹部，2 次/d，每次持續(xù)15～20 min。 具體步驟：按摩前解釋腹部按摩的意義并取得患者同意，患者取屈膝仰臥位，放松腹部，護(hù)士雙手疊放于患者臍部，四指指腹沿結(jié)腸走行的方向， 由升結(jié)腸→橫結(jié)腸→降結(jié)腸→乙狀結(jié)腸做順時(shí)針環(huán)形按摩[9]，速度緩慢均勻，力度適中，按摩致左下腹時(shí)，適當(dāng)加壓停留數(shù)秒；亦可用雙手疊放以搖擺的方式順時(shí)針實(shí)施按壓， 按壓同時(shí)囑患者呼氣。操作過程中護(hù)士邊按摩邊與患者溝通交流，傾聽患者主訴，如果患者感到疼痛，則需減小按摩力度及速度。 經(jīng)下腹部按摩護(hù)理干預(yù)后，本組25 例患者便秘狀況有所改善，5 例患者仍需服用藥物緩解癥狀。

2.4 體表電刺激促進(jìn)腸蠕動(dòng) 據(jù)報(bào)道指出體表電刺激可刺激腹部肌肉收縮[10]，降低脊髓損傷神經(jīng)源性腸道功能障礙患者結(jié)腸傳輸?shù)臅r(shí)間， 促進(jìn)排便進(jìn)程。 針對(duì)本組18 例排便時(shí)伴有腹痛或腹脹癥狀患者，康復(fù)治療師每日給予腹部神經(jīng)肌肉電刺激治療,1 次/d，每次20 min，以刺激腹壁肌肉收縮，促進(jìn)胃及腸道蠕動(dòng)。18 例患者經(jīng)腹部電刺激治療結(jié)合下腹部按摩及飲食管理效果良好，腸鳴音增加，腸蠕動(dòng)增快，便秘癥狀改善，能每日規(guī)律排便，仍有2 例排便時(shí)伴有腹脹癥狀。

2.5 腹式呼吸及盆底肌功能訓(xùn)練改善腹脹 有研究報(bào)道腹式深呼吸聯(lián)合盆底肌群訓(xùn)練時(shí)[12]，隨著膈肌上下移位，腹壁的運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，致使腹腔內(nèi)壓力發(fā)生變化，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，消化道排空速度加快。 結(jié)合盆底肌群的主動(dòng)收縮，可刺激盆底神經(jīng)反射，促使肛門括約肌松弛，促進(jìn)盆底肌群及直腸收縮，使盆腔及腹腔內(nèi)壓力增高，可有效促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)。針對(duì)本組18 例不完全脊髓損傷患者，護(hù)士每日指導(dǎo)其進(jìn)行腹式深呼吸聯(lián)合盆底肌群訓(xùn)練4～6 次。 具體步驟：訓(xùn)練前告知訓(xùn)練的必要性及操作要領(lǐng)， 患者仰臥屈膝屈髖，指導(dǎo)患者慢慢行腹式深呼吸，呼氣收腹的同時(shí)收縮肛門10～20 次，每次維持5～10 s；呼吸訓(xùn)練的同時(shí)抬高床頭，取斜坡位，高度以不引起患者不適的最高角度，同步進(jìn)行呼吸功能聯(lián)合盆底肌功能訓(xùn)練。本組18 例患者能掌握訓(xùn)練要領(lǐng)積極配合，經(jīng)聯(lián)合訓(xùn)練后便秘狀況改善，腹脹緩解。

2.6 直腸手法刺激促進(jìn)排便 直腸手法刺激可通過機(jī)械刺激誘導(dǎo)受脊髓圓錐控制的脊髓排便反射[11]，增加左半結(jié)腸與直腸的運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)和大便排空。因此針對(duì)本組20 例脊髓圓錐以上損傷致肛門外括約肌痙攣導(dǎo)致的糞便滯留患者， 在有便意時(shí)或餐后1 h，采用直腸手法刺激輔助排便。 具體操作：患者取左側(cè)臥位，囑其深呼氣；護(hù)士洗手戴手套，食指或中指涂抹適量潤(rùn)滑劑，緩慢插入患者肛門約2～4 cm， 注意肛門括約肌的反射性收縮和阻力；慢慢地旋轉(zhuǎn)手指，同時(shí)指腹做順時(shí)針環(huán)形按摩肛管壁15～20 s，刺激腸道促進(jìn)排便，重復(fù)3 次，每次間隔2 min；如肛門處有糞塊阻塞，先清理干凈再進(jìn)行指力刺激。 更換手套，食指或中指涂潤(rùn)滑劑，緩慢插入肛門約4 cm， 把直腸壁以3、6、9、12 點(diǎn)鐘方向向肛門側(cè)做緩慢持續(xù)擴(kuò)張牽拉，誘導(dǎo)排便反射。在操作中嚴(yán)密觀察，注意患者有無面色蒼白、心率加快、血壓升高等異常狀況，如有不適及時(shí)終止操作。本組中有3 例患者操作過程中感到不適，心率增快，停止操作后緩解，予暫停操作1 次。已有報(bào)道證實(shí)早期康復(fù)訓(xùn)練可以保護(hù)患者殘存的腸道功能[10]，幫助患者及時(shí)建立胃-結(jié)腸反射、直腸-結(jié)腸反射、直腸-肛門反射，有效預(yù)防排便困難導(dǎo)致的腸道膨脹，而造成腸壁內(nèi)牽張感受器損傷， 能顯著改善神經(jīng)源性腸道功能障礙患者的腸功能，促進(jìn)患者預(yù)后。 本組20 例患者經(jīng)直腸手法刺激后，均能產(chǎn)生便意，并順利排便。

2.7 心理護(hù)理 脊髓損傷患者因創(chuàng)傷影響，生活自理能力有不同程度下降，多數(shù)都存在焦慮煩躁、甚至抑郁等心理障礙。 評(píng)估本組30 例患者心理狀態(tài)，有22 例患者處于創(chuàng)傷后心理應(yīng)激，擔(dān)心預(yù)后及對(duì)未來生活工作的影響， 存在負(fù)面心理。 通過成功案例介紹， 個(gè)性化地實(shí)施一對(duì)一的心理輔導(dǎo)， 鼓勵(lì)患者表達(dá)、宣泄情緒[13]，用心傾聽，誠(chéng)懇的溝通交談，建立良好、信任的護(hù)患關(guān)系，同時(shí)盡量滿足患者生理心理多方面的合理需求，提高患者舒適度，提高治療護(hù)理的依從性。 經(jīng)心理疏導(dǎo)，提供必要的家庭社會(huì)支持后，患者心情舒緩，均能積極配合治療護(hù)理。

2.8 多元化健康宣教與行為指導(dǎo) 針對(duì)本組30 例脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙患者采取多途徑、多形式的健康教育方式。 （1）科室制訂健康宣教手冊(cè)及宣傳畫報(bào)，內(nèi)容包括腸道管理知識(shí)：機(jī)體消化與排泄的生理；自主神經(jīng)功能紊亂的預(yù)防與處理；藥物通便的注意事項(xiàng)；排便干預(yù)的重要性及必要性；如何養(yǎng)成科學(xué)規(guī)律的排便習(xí)慣；合理搭配膳食結(jié)構(gòu)等。腸道管理技術(shù)：直腸手指探查方法、腹部環(huán)形按摩方法、直腸手法刺激排便、體表電刺激、體位的擺放與正確搬運(yùn)、輔助排便設(shè)施的使用、排便后肛周皮膚的護(hù)理等。 （2）根據(jù)患者年齡、自身狀況與疾病特點(diǎn)等因素，提供個(gè)體化健康宣教方式，利于多媒體每周開展1 次小講座，建立微信群，定期推送相關(guān)知識(shí)及操作視頻，一對(duì)一的技術(shù)指導(dǎo)，確?；颊吆图覍倭私馍窠?jīng)源性腸道功能障礙管理知識(shí)， 熟悉該病治療和康復(fù)的一般進(jìn)程，主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練。 （3）指導(dǎo)患者記錄排便日記，排便時(shí)注意力集中，如有便意應(yīng)及時(shí)如廁，不要忽視便意，通過訓(xùn)練建立良好的排便反射，逐步形成每日定時(shí)規(guī)律排便的好習(xí)慣。（4）每日晨護(hù)理查房時(shí)， 再次詢問患者及家屬對(duì)腸道功能障礙護(hù)理知識(shí)的掌握情況， 對(duì)健康教育效果進(jìn)行反饋與強(qiáng)化。