張明會，李惠萍，吳德全

（1.安徽醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，安徽 合肥230601；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.手術(shù)室；b.護理部，安徽 合肥230601）

隨著麻醉醫(yī)學(xué)和外科手術(shù)的發(fā)展， 局部麻醉的應(yīng)用范圍越來越廣泛， 越來越多患者在手術(shù)過程中處于清醒狀態(tài)。 清醒手術(shù)是在不改變患者意識水平的情況下，利用局部麻醉技術(shù)在身體的一個有限區(qū)域內(nèi)引起可逆的感覺喪失和肌肉收縮的喪失[1]。 清醒手術(shù)在縮短等待時間、降低手術(shù)麻醉風(fēng)險、加速術(shù)后恢復(fù)、減少住院時間和花費等方面具有突出優(yōu)勢[2-5]。研究發(fā)現(xiàn)，在清醒手術(shù)期間，不同程度的焦慮和疼痛普遍存在[6-9]。 文獻報道，術(shù)中焦慮和疼痛會降低患者依從性，導(dǎo)致不自主的身體活動、麻醉藥物需求量和術(shù)后疼痛發(fā)生率增加， 嚴重者可能導(dǎo)致非計劃性取消或中斷手術(shù)[10-11]。補充替代醫(yī)學(xué)（complementary and alternative medicine, CAM）被推薦用于術(shù)中疼痛或焦慮的患者， 即采用一系列非藥物性護理干預(yù)（non-pharmacological intervention） 措施來管理患者術(shù)中疼痛和焦慮， 以補充或替代部分傳統(tǒng)藥物的作用[12-14]。 與藥物干預(yù)相比，非藥物性護理干預(yù)（如音樂療法）等具有低成本、低風(fēng)險、簡單易行等特點。目前的研究集中于患者術(shù)前或術(shù)后的焦慮、 疼痛的管理，缺少術(shù)中干預(yù)細節(jié)描述及干預(yù)進展的匯總。隨著清醒手術(shù)患者數(shù)量的不斷增加， 如何在保障手術(shù)順利安全推進的同時降低術(shù)中焦慮、疼痛，提高患者術(shù)中體驗及滿意度，是手術(shù)室護理重要任務(wù)，對圍術(shù)期護理具有重要意義[14]。 筆者通過對局麻手術(shù)患者術(shù)中焦慮、疼痛的非藥物性護理干預(yù)方法進行綜述，詳細介紹各干預(yù)方法實施細節(jié)及實施條件， 為護理人員選擇和實施干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 局麻患者術(shù)中焦慮、疼痛的非藥物性護理干預(yù)

1.1 音樂療法 音樂作為一種治療手段，被認為是最有效的分散注意力的技術(shù)之一， 具有很高的患者依從性[15]。 研究發(fā)現(xiàn)，音樂療法能明顯降低局麻手術(shù)患者血漿β-內(nèi)啡肽的含量，這可能是音樂療法能緩解手術(shù)患者焦慮和疼痛的機制之一[16]。 音樂重音和節(jié)奏的變化對心臟血流動力學(xué)變量有持續(xù)的動態(tài)影響[17]。 術(shù)中播放節(jié)奏緩慢、旋律優(yōu)美的音樂利于術(shù)中患者生命體征的穩(wěn)定， 與不喜歡或不熟悉的音樂相比，聽患者喜歡的音樂更容易產(chǎn)生積極的影響[18]。 但是，目前臨床音樂治療實施者以護士為主，缺少專業(yè)樂理知識，在干預(yù)過程中很難對癥下“樂”。 同時，音樂治療本身存在不確定性， 相同的音樂素材針對不同患者可能會產(chǎn)生相反作用。 音樂治療需要科學(xué)的理論指導(dǎo)，如果開設(shè)音樂治療課程，使音樂真正與生命科學(xué)結(jié)合起來， 必將從根本上推動音樂治療理論的發(fā)展[19-20]。 劉劍英等[21]關(guān)于音樂療法的研究發(fā)現(xiàn)，使用耳機播放音樂干預(yù)效果強于非耳機播放。 耳機的使用讓患者沉浸于一個相對獨立的音樂密封空間，屏蔽了手術(shù)中儀器的報警聲、器械的碰擊聲等不良聲音，在一定程度上加強了音樂干預(yù)的效果。但是耳機播放音樂的同時也隔絕了醫(yī)患和護患之間人際互動[22]，有研究指出術(shù)中醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)生的報警聲等對患者焦慮水平僅有輕度影響， 術(shù)中給予持續(xù)的信息告知能更有效緩解患者焦慮程度[23]。

1.2 視聽療法

1.2.1 視頻及虛擬現(xiàn)實干預(yù) 部分研究在手術(shù)中利用大屏幕播放短視頻卻未取得明顯效果[24]。Umezawa等[25]利用頭戴顯示設(shè)備播放視頻對結(jié)腸鏡檢查患者進行干預(yù)， 發(fā)現(xiàn)視覺干預(yù)僅對術(shù)前高水平焦慮患者有顯著作用。隨著科技水平的快速發(fā)展，虛擬現(xiàn)實技術(shù)被引入術(shù)中疼痛、焦慮干預(yù)。虛擬現(xiàn)實技術(shù)使用目鏡、VR 等頭戴式設(shè)備讓患者沉浸于逼真的場景設(shè)置能更加有效的分散患者注意力，目前的研究中對術(shù)中焦慮和疼痛的管理均取得了積極的干預(yù)效果[26-27]。研究發(fā)現(xiàn)，使用頭戴式設(shè)備患者出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀， 而使用大屏幕播放設(shè)備的研究中未報道不良反應(yīng)[28]。 頭戴式設(shè)備不良反應(yīng)發(fā)生情況應(yīng)引起重視，長時間使用是否會增加患者頭部壓力和眼部疲勞引起不適等，還需要進一步研究。

1.2.2 手術(shù)同步視頻干預(yù) 近年， 伴隨腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展， 多名研究者嘗試讓腔鏡手術(shù)患者觀看手術(shù)同步視頻，以減輕患者術(shù)中焦慮、疼痛，研究結(jié)果出現(xiàn)較大分歧[29-30]。 部分患者表示：觀看手術(shù)視頻“讓人安心”，而另一部分則表示：感到“恐懼”、“更加焦慮”，需要深入了解手術(shù)視頻直播時患者心理變化，這將直接關(guān)系到該干預(yù)方式的可行性[31]。 而且患者同步觀看手術(shù)視頻，是否會對手術(shù)醫(yī)生產(chǎn)生影響，延長手術(shù)時間，尚且沒有研究者關(guān)注。

1.3 芳香療法 芳香療法歷史悠久， 當(dāng)今精油的治療作用的發(fā)現(xiàn)，主要歸功于法國化學(xué)家Rene Maurice Gattefoss，他在1937 年出版的著作《芳香療法》中首次提出“Aromatherapy”,并聲稱草藥可以用于治療幾乎所有人體器官系統(tǒng)的疾病[32]。 芳香療法是指借由芳香植物所萃取出的精油作為媒介， 通過皮膚或呼吸道進入人體， 刺激大腦邊緣系統(tǒng)中杏仁核和海馬體，進而影響人體的情緒、認知、行為和生理[33]。Lakhan等[34]對芳香療法減輕疼痛效果進行Meta 分析，結(jié)果表明芳香療法具有積極作用， 能夠有效減輕患者疼痛。 精油分子3 min 即可滲透到真皮層，5 min 進入血液和淋巴，4～12 h 可完全排出體外， 同時芳香療法可避免藥物對胃腸因素的影響，并具有恒速釋放、使用方便、安全可靠和降低毒副作用等優(yōu)點。芳香療法目前作為疼痛管理的有效補充方法， 得到廣泛認可，在世界各地都很流行。研究發(fā)現(xiàn)芳香療法中尤其是按摩和足浴，短期抗焦慮效果顯著，即使與抗焦慮藥物相比也是如此[35]。

不過芳香療法對清醒患者術(shù)中干預(yù)的研究較少，干預(yù)效果需要進一步研究。 據(jù)報道，一些光敏性精油如大量使用可能誘發(fā)光敏性皮炎， 護士在接觸精油后觸碰眼睛會帶來不適，且精油是易燃物，因此護理人員在使用精油前應(yīng)接受一定理論和操作培訓(xùn)[36]。目前芳香療法在國內(nèi)尚無使用規(guī)范，精油的選擇、使用劑量、使用時間仍需要進一步研究與規(guī)范。

1.4 觸摸療法 觸摸療法在局麻手術(shù)患者中的應(yīng)用主要以穴位按摩、撫觸、握手、使用壓力球等形式出現(xiàn)。

1.4.1 穴位按摩療法 穴位按摩是借助中國傳統(tǒng)中醫(yī)理論， 利用手法施力于患者機體表面的穴位以達到疏通經(jīng)絡(luò)、 調(diào)節(jié)機體臟腑功能作用的一項中醫(yī)護理技術(shù)。穴位按摩作為減輕疼痛、放松身心的有效手段在國內(nèi)外的認可度不斷提高[37]。 針對穴位按摩的干預(yù)研究以國內(nèi)居多， 部分研究指出按摩印堂、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、合谷穴等穴位能有效緩解患者焦慮和疼痛。穴位按摩對干預(yù)實施者要求較高， 對中醫(yī)穴位的認識、按摩手法及力度的控制將直接影響干預(yù)效果[38]。

1.4.2 撫觸和握手療法 撫觸和握手是研究者在實踐中嘗試的更加簡便易操作的術(shù)中干預(yù)手段。 撫觸是將傳統(tǒng)應(yīng)用于嬰幼兒的撫觸技術(shù)應(yīng)用于局麻手術(shù)患者， 術(shù)中巡回護士對手術(shù)區(qū)域之外的部位進行撫摸[38]。 握手是在整個手術(shù)過程中巡回護士握住清醒患者手掌，給予心理支持和鼓勵[39]。 國外部分研究者嘗試用模擬手臂代替護士，但干預(yù)效果顯著下降。研究認為撫觸和握手作為一種社會性接觸不同于機械性接觸，會刺激患者大腦產(chǎn)生特定的腦部活動，從而影響患者對術(shù)中不適的感知[40]。

1.4.3 壓力球療法 壓力球作為一種低成本的干預(yù)方法， 近2 年才被研究者關(guān)注。 研究者使用手掌大小、 中等硬度的樹脂材料制成的壓力球置于手術(shù)患者手中，手術(shù)中由患者自行擠壓壓力球，無需額外培訓(xùn)，能最大限度的解放手術(shù)室護士的雙手，降低干預(yù)成本。研究發(fā)現(xiàn)，壓力球能在一定程度上緩解患者術(shù)中焦慮、疼痛[41]。 目前的研究中，并未統(tǒng)一壓力球的大小、材質(zhì)、回彈力及手術(shù)患者是否雙手握球等干預(yù)細節(jié)， 實施細節(jié)不同是否對干預(yù)效果產(chǎn)生不同影響有待進一步研究。

1.5 能量療法 能量療法作為一種古老的護理輔助治療手段，有著悠久歷史。它相信人體具有一個微妙的能量場， 健康需要這種能量在全身的持續(xù)平衡流動，干擾會導(dǎo)致身體、情感或心理問題。 可以通過對能量場的干預(yù)促進患者恢復(fù)。 這種療法最早在中國古代中醫(yī)理論中被稱之為“氣功”，1914 年，日本僧侶臼井三雄進一步構(gòu)思并稱之為“靈氣”，20 世紀(jì)70 年代傳入西方，Dolores Krieger 提出了“治療性接觸”，并將其納入護理程序[42]。 經(jīng)過不斷發(fā)展，已經(jīng)有多位研究者檢驗了能量療法在干預(yù)患者焦慮、 疼痛方面的有效性。Bourque 等[43]對接受結(jié)腸鏡檢查的患者使用靈氣治療， 發(fā)現(xiàn)其減少了患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的使用量。 Pierce 等[44]研究指出，“治愈接觸”在減少短期疼痛方面具有更明顯效果。 但尚且沒有直接研究證明能量療法對局麻患者術(shù)中焦慮、 疼痛的干預(yù)效果[45]。

1.6 呼吸療法 呼吸干預(yù)主要是利用Valsalva 手法減輕局麻患者術(shù)中疼痛。Valsalva 手法已經(jīng)有300多年的歷史[46]，其原理是在人突然用力嘗試呼氣時關(guān)閉聲門， 從而刺激迷走神經(jīng)產(chǎn)生一系列自主和機械反射，改變患者生命體征尤其是心率和血壓，以達到減輕疼痛的效果。 研究發(fā)現(xiàn)，Valsalva 手法作為一種簡單實用的鎮(zhèn)痛方法， 在靜脈插管時具有一定的應(yīng)用價值[47]。 不過尚且沒有研究發(fā)現(xiàn)Valsalva 手法對于患者術(shù)中焦慮水平的影響。

1.7 信息支持與心理護理 研究顯示[48]， 85%以上的患者有“麻醉前護理安慰”和“操作前解釋”等方面的需求。 馮星梅等[49]對非全身麻醉骨折患者的術(shù)中需求進行調(diào)查，結(jié)果顯示：“需要了解手術(shù)進展”、“需要對術(shù)中出現(xiàn)感覺加以解釋”、“需要術(shù)中能與護士交談”3 項需求評分最高。 術(shù)中持續(xù)的信息傳遞能及時有效的滿足患者對于信息的需求， 顯著緩解患者的焦慮。 心理護理和信息支持作為基本和有效的護理措施，廣泛運用于手術(shù)室護理。 但是，過多或者過少的信息傳遞都會增加患者焦慮， 因此信息的提供應(yīng)遵循患者需求的原則。近年來，雖然社會醫(yī)療制度不斷完善，但護患糾紛一直層出不窮。護患糾紛頻發(fā)影響護士參與工作的積極性， 尤其部分年輕護士不愿意和害怕與患者交流。針對這種現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)加強相關(guān)知識培訓(xùn)，鼓勵護士向患者傳遞需要的信息，同時加強護士自身?？茦I(yè)務(wù)能力，為患者提供準(zhǔn)確、可靠的信息支持。在提供患者需要信息的同時，鼓勵患者表達自己的心理感受， 根據(jù)患者的心理感受提供必要的心理護理。

2 展望

焦慮和疼痛是影響清醒患者的術(shù)中體驗及術(shù)后恢復(fù)的重要因素。藥物干預(yù)能緩解患者術(shù)中焦慮、疼痛水平，但無法完全避免。 “是藥三分毒”，隨著用藥劑量的增加， 用藥風(fēng)險也會相對增加甚至影響術(shù)后恢復(fù)。 非藥物性護理干預(yù)作為補充替代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，安全、有效且易于操作，對術(shù)中焦慮、疼痛的干預(yù)具有較高的臨床實用價值和研究價值。

2.1 非藥物性護理干預(yù)措施的合理選擇 非藥物性護理干預(yù)研究起步早，干預(yù)方法繁多。但手術(shù)是一個特殊的過程，術(shù)中干預(yù)措施的限制很多，術(shù)中干預(yù)方法的選擇應(yīng)不干擾手術(shù)過程， 并且盡量涉及少數(shù)護士和人員，以保證成本效益。 例如，部分手術(shù)醫(yī)生認為使用耳機影響了術(shù)者與患者之間的交流， 不使用耳機播放存在干擾手術(shù)醫(yī)生的風(fēng)險， 此時可能不會播放音樂。視聽干預(yù)對播放設(shè)備要求高，普通設(shè)備達不到預(yù)期效果，虛擬現(xiàn)實設(shè)備造價高昂。能量療法歷史悠久， 但其作用機制很難用現(xiàn)有的西方醫(yī)學(xué)解釋，對于實施者要求較高，需要長期培訓(xùn)，一般護理人員無法滿足要求。 同時，觸摸療法中穴位按摩、撫觸、握手均對人力資源提出較高要求。手術(shù)室護士應(yīng)根據(jù)不同的手術(shù)種類，手術(shù)患者、手術(shù)醫(yī)生及各級醫(yī)院手術(shù)室資源現(xiàn)狀， 合理的選擇干預(yù)措施以達到最好的干預(yù)效果。

2.2 非藥物性護理干預(yù)措施的細節(jié)優(yōu)化 目前非藥物性護理干預(yù)研究相對成熟，但干預(yù)形式、實施細節(jié)及干預(yù)效果的評價仍需要進一步優(yōu)化， 尚有較大研究空間。 撫觸和握手在臨床實踐中基本是由手術(shù)室護士進行， 手術(shù)室護士和患者在短時間內(nèi)建立的信任和感情支持有限， 這在一定程度上限制了撫觸與握手的干預(yù)效果。 未來研究或許可以嘗試將術(shù)中干預(yù)者更換為患者的家庭成員或朋友， 以達到更好的干預(yù)效果。 壓力球干預(yù)操作簡單、造價低廉、方便消毒同時解放人力， 但研究發(fā)現(xiàn)其干預(yù)效果并不突出。 壓力球干預(yù)作為一種非藥物性護理干預(yù)方法擁有較大潛力， 未來可以嘗試結(jié)合中醫(yī)穴位理論改良現(xiàn)有壓力球，增強其干預(yù)效果。心理護理普遍應(yīng)用于我國臨床護理，但其需要護士多接觸患者，在深入了解患者心理變化的同時充分利用人際溝通的技巧以達到最佳的干預(yù)效果。然而，局麻手術(shù)患者常常在院時間短，與手術(shù)室護士接觸時間更加有限，不利于手術(shù)室護士深入開展心理護理。目前，非藥物性護理干預(yù)的術(shù)中干預(yù)研究多以臨床隨機對照試驗為主，干預(yù)效果評價以患者主觀感受為主， 未來研究中增加客觀指標(biāo)， 結(jié)合質(zhì)性研究可能更好地幫助了解患者術(shù)中體驗情況，同時延長效果觀察時間，進一步探索術(shù)中干預(yù)對于患者手術(shù)恢復(fù)情況的影響。

綜上所述， 非藥物性護理干預(yù)在手術(shù)過程中的應(yīng)用還需要進一步探索。不斷優(yōu)化干預(yù)方法，完善實施細節(jié)，精準(zhǔn)選擇干預(yù)方式，改善患者的圍手術(shù)期體驗是手術(shù)室護士的重要課題。