朱海虹，章米丹， 凌 云， 羅飛翔， 樊小燕，周紅琴

浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院(國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心)，浙江杭州 310052

導管相關(guān)纖維蛋白鞘是經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)長期留置過程中最常見的遠期并發(fā)癥之一，是包裹于中心靜脈導管表面的膜狀物，通常由不同水平的纖維蛋白、層粘連蛋白、膠原蛋白和纖維連接蛋白組成，易形成導管相關(guān)性血栓，導致拔管困難[1-3]。浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房收治1例呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)新生兒，因下肢PICC留置時間長、行全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrtion，TPN)等原因形成PICC纖維蛋白鞘，導致拔管困難，經(jīng)對癥處理，導管被完整拔除，現(xiàn)將PICC纖維蛋白鞘形成的原因及處理方法總結(jié)如下。

1 病例簡介

患兒，女，出生5 d。因“早產(chǎn)后呼吸困難5 d”于2019年9月22日收治入醫(yī)院，入院診斷為“早產(chǎn)兒、新生兒呼吸窘迫綜合征”。入院時患兒體溫36℃、心率146次/min、呼吸50次/min、血壓46/18 mmHg，體質(zhì)量940 g。入科后因呼吸窘迫先后予呼吸機輔助呼吸11 d，無創(chuàng)輔助呼吸38 d，無創(chuàng)高流量吸氧3 d，鼻導管吸氧4 d，11月17日SpO2為91%～94%，停吸氧。因患兒為超低出生體質(zhì)量兒，需要較長時間通過靜脈內(nèi)營養(yǎng)維持生長需要，故于9月23日采用Seldinger技術(shù)通過右下肢大隱靜脈膝部置入1.9Fr PICC。使用無菌技術(shù)將導管裁剪至18 cm，插入長度16 cm，外露2 cm，X線顯示PICC位于胸椎10和胸椎11之間，置管過程順利。9月24日予81 kcal早產(chǎn)兒/低出生體質(zhì)量嬰兒配方奶粉1 ml 開奶，每3 h1次。10月3日因反復嘔吐，予鹽酸甲氧氯普胺注射液0.1 mg/kg，每日2次，對癥治療10 d，并逐漸增加奶量。10月21日奶量增加至20 ml,每3 h 1次時，患兒出現(xiàn)明顯腹脹，診斷為壞死性小腸結(jié)腸炎，立即予禁食、胃腸減壓等保守治療，3 d后癥狀未緩解。10月24日外科會診后行剖腹探查+腸粘連松解術(shù)、壞死小腸切除+小腸造瘺術(shù)。10月29日再次開奶，予深度水解配方奶5 ml，每2 h 1次。11月18日增加至30 ml，每2 h 1次，患兒耐受，無腹脹、嘔吐情況。11月28日測患兒體質(zhì)量為2 120 g，遵醫(yī)囑予拔除PICC。護士按規(guī)范消毒后準備拔管，當導管外拔至4.0 cm左右時受阻，不能繼續(xù)拔除，且有導管回彈，牽拉導管時可沿大腿內(nèi)側(cè)皮膚觸及條索狀，有14 cm長度的導管被保留在血管內(nèi)。床邊X線顯示導管尖端在第1腰椎右緣水平，大腿內(nèi)側(cè)PICC可見增粗影，B超檢查顯示右大隱靜脈內(nèi)置管回聲，局部置管壁回聲毛糙，考慮有血栓形成。予10 ml注射器抽取5 U/ml淡肝素溶液2 ml檢查導管的通透性，結(jié)果顯示導管通暢有回血。請醫(yī)院靜脈輸液治療專業(yè)委員會成員會診，考慮PICC纖維蛋白鞘形成，建議溶栓治療。遵醫(yī)囑予尿激酶9 500 IU+0.9%氯化鈉注射液2 ml經(jīng)PICC靜脈推注，再以尿激酶223 870 IU+0.9%氯化鈉注射液24 ml微泵持續(xù)維持，1 ml/h，每24 h更換1次，48 h后停用。期間每天進行試拔管，以適宜強度間歇牽引導管，使導管呈牽拉狀態(tài)，但直徑不變細，同時予肝素鈉軟膏按摩右下肢局部沿靜脈走向皮膚，并對患兒進行下肢被動伸展與屈曲。12月1日導管被完整拔出，管壁完整、無肉眼可見纖維鞘，拔管后繼續(xù)觀察。12月3日復查血管B超示靜脈內(nèi)血流充盈，于當天順利出院。

2 新生兒下肢PICC纖維蛋白鞘形成的原因分析及護理

2.1 形成原因

研究顯示，導管所致纖維蛋白鞘是經(jīng)過血液中的蛋白沉積繼發(fā)血栓后隨著血栓激化而形成的，其本質(zhì)就是被激化的血栓，與導管的材質(zhì)、機體凝血功能的激活能力以及機體對導管的炎癥反應能力相關(guān)[4]。本例患兒PICC穿刺部位在下肢膝關(guān)節(jié)以下直徑相對較小的靜脈內(nèi)，導管作為一種異物會刺激靜脈壁，且下肢活動性大更易形成血栓。同時因早產(chǎn)、合并壞死性小腸結(jié)腸炎，需較長時間輸注TPN類高濃度營養(yǎng)液，氨基酸、脂肪乳等分子顆粒大，黏稠性高，輸液速度慢，容易黏附在導管內(nèi)導致導管堵塞，繼發(fā)血栓形成，并激化為纖維蛋白鞘。PICC置管后應對導管進行規(guī)范維護，但由于沖封管時未正確使用脈沖式手法，無法產(chǎn)生漩渦，不能有效沖刷附著在導管內(nèi)壁的附著物及藥物，引起導管堵塞，最終導致纖維蛋白鞘的形成。

2.2 處理

纖維蛋白鞘形成的處理方法是使用藥物進行溶栓治療，包括尿激酶、鏈激酶、阿替普酶等[5]。通過導管泵入尿激酶，接觸并溶解纖維蛋白、紅細胞，可有效防止中心靜脈血栓及纖維鞘的形成[6]。同時局部肢體涂肝素鈉軟膏，協(xié)助被動運動如肢體的伸展與屈曲、按摩肢體等，以及持續(xù)數(shù)小時的牽引或間歇中等強度的牽引，可增加肌肉固有的收縮和舒張功能，促進淤滯的血液流動，有可能使PICC成功拔管[7-8]。本例患兒于置管后66 d發(fā)現(xiàn)纖維蛋白鞘形成，遵醫(yī)囑予尿激酶9 500 IU+0.9%氯化鈉注射液2 ml經(jīng)PICC靜脈推注，再以尿激酶223 870 IU+0.9%氯化鈉注射液24 ml微泵持續(xù)維持。操作時嚴格雙人核對藥物劑量，精確配置，密切觀察患兒全身有無出血現(xiàn)象。同時，患兒在尿激酶溶栓開始時即進行適宜強度的間歇牽引，一名靜療?？谱o士一手以眼科鑷夾住導管，保持導管呈牽拉狀態(tài)，一手握住患兒小腿進行下肢的被動伸展與屈曲，3～5次/min；另一名責任護士使用肝素鈉軟膏沿條索狀環(huán)形按摩至完全吸收，重復1～2次。導管牽引每次30～60 min，白天3～4次，夜間1～2次。治療第3天，該患兒在安靜狀態(tài)下完整拔除導管，管壁光滑，無肉眼可及纖維鞘，患兒無出血現(xiàn)象。

2.3 導管相關(guān)纖維蛋白鞘形成的預防

PICC置管后對導管進行規(guī)范的維護，由于脈沖時產(chǎn)生的漩渦可有效沖刷附著在導管內(nèi)壁的附著物及藥物，不僅可減少導管堵塞的發(fā)生，還可使得導管發(fā)生甩管動作，有效預防纖維蛋白的形成[4]。床邊護士正確掌握正壓脈沖式封管手法，輸入脂肪乳、氨基酸等黏稠液體后用至少1～2 ml的等滲鹽水或肝素鹽水進行正壓脈沖式封管，至少每12 h 1次。PICC纖維蛋白鞘黏附程度與留置時間呈正相關(guān)，導管長期留置于患者體內(nèi)易導致患者靜脈壁與導管產(chǎn)生粘連，導致拔管困難。故需每日評估導管功能，符合拔管指征時及時拔除,以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

PICC是新生兒常用的靜脈輸液通路，纖維蛋白鞘發(fā)生率雖然不高，但可導致管路功能障礙或拔除困難。置管期間做好導管維護工作，定時沖管，評估拔管指征，盡早拔管。一旦形成纖維蛋白鞘導致拔管困難，及時使用尿激酶進行溶栓治療，同時進行導管間歇牽引，局部肢體涂肝素鈉軟膏按摩，協(xié)助被動運動，促進局部血流，改善微循環(huán)，使纖維鞘溶解，從而順利拔除導管。