曾 艷 余卓文 張曉蕾 龔清宇

支氣管異物是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的急重癥之一，該病起病急、病情重，甚至危及患兒生命。盡早診斷和取出異物是減少并發(fā)癥、降低死亡率的關(guān)鍵[1]。支氣管異物占14歲以下兒童意外傷害的7.9%～19.1%，其中80%發(fā)生在1～3歲兒童中[2]。3歲以下的兒童認(rèn)知不足、表達(dá)能力差，家屬未目擊異物吸入場(chǎng)景，不能給醫(yī)生提供有效信息，均有可能導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)最佳取異物時(shí)機(jī)，增加患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。本科2018年1-6月收治了16例采用可彎曲支氣管鏡取支氣管異物的患兒，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，均康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2018年1-6月我科收治了16例支氣管異物患兒，其中男9例，女7例，平均年齡(19.8±4.12)個(gè)月，異物滯留的時(shí)間3d～3個(gè)月。滯留異物為花生和瓜子共12例、骨頭1例、甘蔗渣1例、花生殼1例、瓜子殼1例;滯留在右側(cè)支氣管8例，左側(cè)支氣管7例，雙側(cè)支氣管1例。16例患兒入院時(shí)均伴有不同程度的咳嗽及喘息，其中發(fā)熱7例、氣促3例、呼吸困難1例、合并肺炎6例(其中重癥肺炎1例)、阻塞性肺氣腫11例、肺不張2例、肺實(shí)變2例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 評(píng)估支氣管異物的阻塞程度

異物阻塞程度決定了異物在氣道的病理反應(yīng)[4]，了解異物滯留的位置、異物大小、氣管堵塞的程度十分重要。支氣管異物阻塞分為部分阻塞型、活瓣阻塞型、完全阻塞型[1]。本組16例患兒中，11例為部分阻塞型支氣管異物、3例為活瓣阻塞型支氣管異物、2例為完全阻塞型支氣管異物。

2.1.2 緊急情況處理

手術(shù)前評(píng)估患兒生命體征，結(jié)合臨床生化檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，了解患兒是否有肺炎、肺不張、肺氣腫、氣胸或皮下氣腫等并發(fā)癥。本組16例患兒中,1例患兒有嚴(yán)重呼吸困難表現(xiàn)，給予低流量吸氧，仍無(wú)法維持正常的血氧飽和度，有明顯呼吸道梗阻現(xiàn)象，立即遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、面罩吸氧、吸痰等對(duì)癥處理。同時(shí)密切觀察患兒生命體征及呼吸狀態(tài)，做好并發(fā)癥的預(yù)防，24h后患兒生命體征趨于穩(wěn)定。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 用物準(zhǔn)備

根據(jù)患兒年齡、異物大小、異物位置，備好大小合適的彎曲支氣管鏡、異物鉗、氣管異物刷，并備好約束帶，取異物過(guò)程中患兒還有可能突發(fā)呼吸困難或窒息等情況，還需備好吸氧、吸痰設(shè)備以及氣管切開(kāi)包等搶救物品。

2.2.2 術(shù)中配合取物

護(hù)士協(xié)助患兒仰臥于無(wú)菌床上，約束患兒，暴露四肢，給患兒配戴手術(shù)帽并用紗布覆蓋雙眼，給予心電監(jiān)護(hù)以及持續(xù)低流量吸氧1 L/min。術(shù)前安撫患兒，遵醫(yī)囑給予2%利多卡因噴喉行局部黏膜表面麻醉，1min 后靜脈推注咪唑安定注射液，用金霉素紗布潤(rùn)滑支氣管鏡前端，再經(jīng)鼻插入氣管鏡，當(dāng)氣管鏡到達(dá)聲門(mén)后注入2%利多卡因，氣管鏡先進(jìn)右側(cè)支氣管或健側(cè)支氣管。檢查過(guò)程中，若支氣管內(nèi)分泌物較多，阻礙支氣管鏡的視野，則視情況注入生理鹽水沖洗分泌物，保證支氣管鏡面的清晰度。護(hù)士根據(jù)異物的大小、性狀和位置，準(zhǔn)備不同的異物鉗，配合醫(yī)生做好異物的鉗取。異物取出后，如因異物滯留時(shí)間長(zhǎng)，分泌物較多，配合醫(yī)生進(jìn)行肺泡灌洗，予1 mL/kg溫生理鹽水沖洗，并用吸痰器負(fù)壓吸引[5]。術(shù)中如出血予1∶10 000腎上腺素1 mL局部注入止血。配合醫(yī)生留取標(biāo)本送檢。本組患兒異物取出時(shí)間15～30 min，平均(24.23±5.14)min，14例患兒在局部麻醉下選用異物網(wǎng)籃一次性取出異物，2例患兒因異物位于支氣管基底段，位置深且異物小，在全身麻醉下取出異物。本組患兒取異物過(guò)程中未發(fā)生出血。

2.2.3 并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)

術(shù)中嚴(yán)密觀察患兒有無(wú)麻醉藥物過(guò)敏、喉頭水腫、支氣管痙攣、出血、氣胸等并發(fā)癥。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒面色、呼吸、血氧飽和度的變化。若術(shù)中出現(xiàn)血氧飽和度低于85%，提醒手術(shù)醫(yī)生停止操作，待患兒呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度升至95%再繼續(xù)操作。因患兒年齡小，對(duì)缺氧的耐受能力差，操作者動(dòng)作要輕柔，避免動(dòng)作粗暴反復(fù)刺激支氣管，盡量控制手術(shù)時(shí)間。本組16例患兒，沒(méi)有出現(xiàn)缺氧不耐受的情況，均順利完成手術(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后指導(dǎo)患兒禁食、禁飲2 h，平臥位休息，頭偏一側(cè)，避免因嘔吐物誤吸加重呼吸道感染，觀察患兒面色、呼吸、咳嗽以及血氧飽和度情況。在取異物過(guò)程中，由于支氣管鏡的反復(fù)刺激，可能會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)劇烈咳嗽、咽喉部不適、聲音嘶啞等情況，術(shù)后遵醫(yī)囑予布地奈德混懸液霧化吸入，盡快解除支氣管痙攣、改善缺氧、降低氣道高反應(yīng)性、消除氣道炎癥[6]。本組16例患兒中，有2例患兒術(shù)后發(fā)生呼吸急促，給予低流量吸氧2 h后癥狀緩解，6例患兒出現(xiàn)劇烈咳嗽，給予布地奈德混懸液霧化吸入10 min后癥狀緩解。

2.4 健康教育

兒童呼吸道異物主要發(fā)生在家庭，是一種可以預(yù)防的疾病[7]。向患兒家長(zhǎng)介紹支氣管異物對(duì)患兒的危害，引起家長(zhǎng)足夠的重視和警惕。引導(dǎo)兒童養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，當(dāng)兒童口含食物時(shí)，家長(zhǎng)不要引逗、恐嚇兒童。3歲以下兒童因牙齒發(fā)育不全，咀嚼功能不完善，盡量不要進(jìn)食花生、瓜子等堅(jiān)果類(lèi)食物。對(duì)于有吞咽功能障礙的兒童要采用特殊的飲食喂養(yǎng)[8]?；純喊l(fā)生嘔吐時(shí)，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，避免誤吸；詳細(xì)向家長(zhǎng)介紹海姆立克腹部沖擊法，一旦患兒氣道異物梗阻嚴(yán)重，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、窒息時(shí)，家長(zhǎng)應(yīng)采取海姆立克腹部沖擊法對(duì)兒童進(jìn)行救護(hù),同時(shí)另一名家長(zhǎng)撥打120，為異物的取出爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。

3 小結(jié)

可彎曲支氣管鏡是診斷及治療支氣管異物的重要手段，護(hù)理人員術(shù)前精心準(zhǔn)備、術(shù)中醫(yī)護(hù)嫻熟配合，術(shù)后的良好護(hù)理有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。所以在臨床上護(hù)理人員要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合工作實(shí)際，做好健康指導(dǎo)，為每位患兒提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。