陳月香 吳文君 史珣瑜 徐 燕

2013年，國際皮膚護(hù)理及造口護(hù)理協(xié)會發(fā)布1項(xiàng)專家共識，將醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury, MARSI)定義為揭去醫(yī)用粘膠劑后皮膚出現(xiàn)紅斑或者其他皮膚異常(包括但不僅限于水皰、大皰、撕裂、浸漬)持續(xù)30 min以上或者更長時(shí)間[1]。臨床上醫(yī)用膠粘劑使用普遍，MARSI可發(fā)生在各個(gè)科室、各人群，卻未引起醫(yī)護(hù)人員的足夠重視。國外研究[2]顯示，MARSI的發(fā)生率為8%～30%。目前，國內(nèi)MARSI流行病學(xué)研究較少[3]。心內(nèi)科是使用醫(yī)用粘膠劑產(chǎn)品較多的科室之一，尤其是介入術(shù)后彈力膠布的使用，彈力膠布加壓包扎減少出血的同時(shí)，也因其粘性張力、患者自身因素、醫(yī)生撕除粘膠手法等原因，造成粘貼處皮膚不同程度的損傷，粘貼處出現(xiàn)瘙癢、紅腫、水皰、破潰，甚至表皮撕脫、滲液等，不僅給患者增加痛苦和感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用[4]，而且也增加了臨床護(hù)理工作量。目前，臨床醫(yī)護(hù)人員對MARSI概念的了解及其危害性關(guān)注度尚不足[5]，有調(diào)查研究[6]表明有65.26%臨床護(hù)士未曾接受過 MARSI 的相關(guān)培訓(xùn)。本研究通過調(diào)查某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科介入術(shù)后彈力膠布引發(fā)MARSI的現(xiàn)狀，分析其影響因素，為MARSI預(yù)見性護(hù)理提供依據(jù)。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選擇2018年8～10月行心臟介入手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：行心臟介入術(shù)穿刺大血管(如股動脈、股靜脈、鎖骨下靜脈)，術(shù)后需使用彈力膠布加壓包扎，如射頻消融手術(shù)、永久心臟起搏器植入術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)經(jīng)股動脈穿刺者(經(jīng)橈動脈穿刺者排除)、先天性心臟病介入封堵術(shù)等，手術(shù)前局部皮膚完好無破損。本研究共調(diào)查163例心臟介入術(shù)后患者，男68例，女95例；年齡28～85 歲，平均年齡(62.63±11.12)歲；其中射頻消融術(shù)114例，心臟起搏器植入術(shù)38例，PCI術(shù)經(jīng)股動脈途徑穿刺者5例，先天性心臟病介入封堵術(shù)4例，主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)2例。

1.2 研究方法

(1)在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，歸納MARSI 的相關(guān)影響因素，自行設(shè)計(jì)患者一般情況調(diào)查表，患者一般情況調(diào)查表包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)；診斷、合并癥、有無水腫、是否為過敏體質(zhì)、手術(shù)類型、用藥情況，醫(yī)生撕除粘膠手法等。(2)MARSI判斷標(biāo)準(zhǔn)。使用6～8塊方形無菌紗布敷料疊加置于患者穿刺傷口處，然后使用2條彈力膠布(3M彈性柔棉寬膠帶)經(jīng)過穿刺點(diǎn)垂直交叉粘貼在皮膚上，持續(xù)24 h?；颊咝g(shù)后返回病房時(shí)、撕除膠布時(shí)、膠布撕除后30 min時(shí)由研究者本人及接受本研究課題培訓(xùn)過的責(zé)任護(hù)士在場查看、采集粘貼處及周圍皮膚信息，同時(shí)采集皮膚圖片。皮膚損傷持續(xù)30 min 或更長時(shí)間為判定為MARSI。由研究者本人及我科傷口造口組護(hù)士在24 h內(nèi)共同對皮膚損傷類型及嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。采用國際接觸性皮炎組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判[7]：皮膚完整，局部無反應(yīng)為陰性；僅有輕度紅斑為輕度損傷；有紅斑、浸潤、少量丘疹為中度皮膚損傷；有紅斑，明顯浸潤，丘疹、水皰、皮膚破潰為重度皮膚損傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MARSI發(fā)生現(xiàn)狀

163例心臟介入術(shù)后患者中，發(fā)生MARSI 57例，發(fā)生率為35.0%。MARSI程度為輕度4例、中度11例、重度42例, MARSI類型為表皮剝脫15例，皮膚撕裂8例，張力性水皰17例，刺激性接觸性皮炎10例，過敏性皮炎7例。

2.2 影響MARSI發(fā)生的單因素分析

本研究結(jié)果顯示，不同年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、膠布粘貼部位、醫(yī)生撕除粘膠手法、過敏體質(zhì)及不同手術(shù)類型的患者，MARSI發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.3 影響MARSI發(fā)生的多因素分析

以MARSI發(fā)生為因變量(0=陰性，1=陽性)，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量年齡(0=70歲以下，1=70歲及以上)、性別(0=男，1=女)、體質(zhì)指數(shù)(0=BMI≥18.5，1=BMI<18.5)、膠布粘貼部位(0=前胸及左肩；1=腹股溝及大腿部)(因粘貼部位與手術(shù)類型相關(guān)，且此處均為二分類變量，因此不重復(fù)將手術(shù)類型納入多因素分析)、過敏體質(zhì)(0=否，1=是)、醫(yī)生撕除粘膠手法(0=規(guī)范，1=不規(guī)范)

表1 影響MARSI發(fā)生的單因素分析 (n=163，例)

為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示患者年齡、醫(yī)生撕除粘膠手法、BMI、膠布粘貼部位為MARSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。具體見表2。

表2 MARSI危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 MARSI發(fā)生現(xiàn)狀

本研究通過對心臟介入術(shù)后使用彈力膠布引起的MARSI的現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為MARSI流行病學(xué)補(bǔ)充了新資料。MARSI的常見類型有機(jī)械性皮膚損傷、接觸性皮炎、毛囊炎、潮濕相關(guān)性皮膚損傷等，其中機(jī)械性損傷表現(xiàn)為表皮剝脫、皮膚撕裂、張力性損傷或水皰。本研究中，心臟介入術(shù)后MARSI發(fā)生率為35.0%，高于國外MARSI發(fā)生率[2]，其中重度損傷占73.7%，且機(jī)械性損傷中張力性水皰最多見(29.8%)[3]。這提示MARSI發(fā)生可能較多與所用彈力膠布的粘性及醫(yī)生撕除粘膠手法有關(guān)，提示可通過改良膠布性質(zhì)和規(guī)范粘膠撕除手法，以減少M(fèi)ARSI發(fā)生。

3.2 MARSI危險(xiǎn)因素分析

3.2.1 患者內(nèi)部因素

本研究中，年齡及BMI是MARSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果[8]一致。人體皮膚對外來刺激具有一定的防御功能，而年齡不同，皮膚的生理結(jié)構(gòu)以及防御功能也不盡相同。MARSI可以發(fā)生在任何年齡的人群，但以老年人和嬰幼兒居多[9]。隨著年齡增大，皮膚也隨之衰老，使得皮下組織減少、皮膚血流量下降、抗拉能力降低，容易受到膠帶的刺激，從而導(dǎo)致MARSI的發(fā)生[10]。而BMI低的人群營養(yǎng)狀況差，無法保證皮膚的正常代謝，影響皮膚的屏障功能[10]，表皮真皮交界處變薄，膠原蛋白和彈性纖維蛋白減少，使得皮膚對外界摩擦和粘膠劑更加敏感，而更易發(fā)生機(jī)械性皮膚損傷[11]。提示臨床上對于年紀(jì)大、消瘦患者要更加關(guān)注，術(shù)前需增強(qiáng)營養(yǎng)、皮膚粘貼處提前采取保護(hù)措施，以降低術(shù)后MARSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 外部因素

本研究中，膠布粘貼于前胸及左肩部時(shí)， MARSI發(fā)生率明顯高于腹股溝及大腿部。起搏器植入術(shù)通常穿刺鎖骨下靜脈，起搏器囊袋埋在左前胸皮下組織，彈力膠布交叉粘貼于前胸及左肩部，由于膠布粘貼范圍較大，張力牽拉過大，且前胸部皮膚及脂肪較薄，易發(fā)生破損。本研究中胸口部皮膚損傷多為張力性水皰和表皮剝脫，嚴(yán)重者表皮撕裂。這提示我們對于起搏器植入術(shù)后患者胸前皮膚要重點(diǎn)保護(hù)，如避免術(shù)區(qū)粘貼電極片、提前涂抹保護(hù)敷料等。

醫(yī)生撕除粘膠手法不規(guī)范也是引起MARSI獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究過程中發(fā)現(xiàn)，很多年輕醫(yī)生在撕除膠布時(shí)并沒有按照規(guī)范的手法進(jìn)行操作，撕除膠布動作粗魯，撕除角度過大，由于膠布粘性比較強(qiáng)，極其容易造成撕傷。規(guī)范的撕除粘膠手法為：撕除時(shí)一手按住膠布粘貼處皮膚，小心揭起膠布一角，動作輕柔，0角度撕除(沿著皮膚水平方向)[12]。這提示我們后期持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)要加強(qiáng)醫(yī)生，尤其是年輕醫(yī)生操作手法的規(guī)范培訓(xùn)。

本研究結(jié)果表明，心臟介入術(shù)后彈力膠布加壓包扎引起的MARSI發(fā)生率較高，主要與患者高齡、營養(yǎng)狀況差、膠布粘貼于前胸及背部、醫(yī)生撕除手法不當(dāng)有關(guān)，提示今后需探討一種有效護(hù)理模式，術(shù)前綜合評估患者情況，醫(yī)護(hù)共同參與，采取個(gè)體化措施，來預(yù)防和減少M(fèi)ARSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。