江嘉文 吳 瑜 梁本禧 陳韞琴 張素瑋

2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎疫情在全球迅速蔓延，嚴重影響人類生命安全和健康，成為國際突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。新型冠狀病毒肺炎主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力和干咳，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、膿毒癥休克以及多臟器功能衰竭，甚至死亡[2-3]。由于缺乏針對病原體的特效抗病毒藥物，目前危重型新型冠狀病毒肺炎患者整體救治成功率依然較低。我院成功救治了國內(nèi)首例危重型新型冠狀病毒肺炎孕產(chǎn)婦?，F(xiàn)總結(jié)其救治及護理經(jīng)驗，以期為該病的臨床診療與護理提供參考。

1 病例介紹

患者，31歲，女性，孕35周，既往身體健康，曾有2 次足月剖宮產(chǎn)史，2010年4月因“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征”行初次剖宮產(chǎn)術，2013年1月因瘢痕子宮、臀位行二次剖宮產(chǎn)分娩。2020年1月中旬前往湖北探親，返回中山居住地后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛2020年2月1日到我院就診，最高體溫39.3℃，伴畏寒、鼻塞、流涕，活動后氣促。胸部CT提示左下肺大片實變影，邊緣模糊。擬以“新型冠狀病毒肺炎疑似病例”收入感染科單間隔離病房進行治療，入院血常規(guī)提示白細胞計數(shù)1.8×109/L，淋巴細胞絕對值0.223×109/L。夜間我市疾病控制中心報告該例患者新型冠狀病毒核酸陽性?；颊呷朐汉蟊O(jiān)測生命體征及胎心，給予高流量濕化氧療、抗感染、補液、對癥支持治療后病情有所好轉(zhuǎn)。入院10 h后患者病情加重，呼吸35～40次/min，脈搏血氧飽和度92%～94%(費雪派克高流量濕化氧療儀：氧濃度100%，流量 60 L/min)，血壓下降至92/48 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，心率140次/min。鑒于胎心監(jiān)測提示胎心持續(xù)加速，經(jīng)多學科討論考慮存在胎兒缺氧，遂行氣管插管給予機械通氣，急診行床旁剖宮產(chǎn)術。剖宮產(chǎn)娩出一男嬰，羊水清，體質(zhì)量2 700 g，出生后1、5、10 min的Apgar 評分均為1分(心率20次/min)，經(jīng)持續(xù)復蘇搶救效果差，家屬放棄搶救后新生兒死亡。剖宮產(chǎn)術后針對產(chǎn)婦病情采取積極生命支持和救治措施，待患者病情初步穩(wěn)定后轉(zhuǎn)新型冠狀病毒肺炎救治定點醫(yī)院救治。早期予以洛匹那韋利托那韋片、利巴韋林、干擾素等抗病毒，予亞胺培南西司他丁鈉、左氧氟沙星積極抗感染，早期予激素(甲基潑尼松龍)以及免疫調(diào)節(jié)藥物(日達仙及免疫球蛋白)、營養(yǎng)支持等治療。入院后患者全身炎癥反應重，多臟器功能受損，行床旁血液凈化治療。第6天患者氧合指數(shù)持續(xù)<100 mmHg，且存在嚴重二氧化碳潴留，體外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)小組床旁行頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺置管，順利啟動靜脈-靜脈體外膜肺氧合(VV-ECMO)治療。第19天輸注新型冠狀病毒感染患者恢復期血漿300 mL，過程順利，無不良反應。第27天患者胸片提示雙肺滲出明顯吸收好轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)>300 mmHg,順利撤離ECMO。第37天患者精神狀態(tài)改善，自主呼吸穩(wěn)定，氧合指數(shù)>300 mmHg，順利撤離呼吸機，改為氣管切開套管高流量濕化氧療。第40天拔除氣管切開，改為經(jīng)鼻高流量濕化氧療，氧濃度逐步降低，復查胸部CT顯示雙肺滲出明顯吸收。第43天轉(zhuǎn)出ICU并開始間斷吸入氫氧混合氣體至出院。第46天患者生命體征穩(wěn)定，活動自主，復查胸部CT提示肺部病變明顯吸收，康復出院。

2 搶救配合

由于新型冠狀病毒的傳染性和特殊性，本例患者在感染科病房設置臨時ICU單元進行搶救，由醫(yī)務科主導的多學科團隊(ICU、感染科、產(chǎn)科、院感科、護理部、麻醉科、手術室等)負責救治。在方案啟動第一時間，ICU護士在最短時間內(nèi)將建立ICU單元所需的監(jiān)測治療儀器、物品、藥品轉(zhuǎn)運至預定病房，備好中心靜脈導管、動脈導管、氣管插管等生命通道，備好心電監(jiān)護儀、血流動力學檢測儀、高流量氧療裝置、呼吸機以及血液凈化設備等，準備好各種搶救藥物，包括血管活性藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物以及各種擴容液體等。持續(xù)心電監(jiān)測，協(xié)助和指導患者正確使用高流量氧療儀，并觀察患者呼吸及氧合狀況，配合醫(yī)生對患者進行氣管插管給予機械通氣。責任護士配合醫(yī)生進行中心靜脈及動脈穿刺置管，進行持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測及有創(chuàng)血壓監(jiān)測。同時進行床邊血氣分析、血糖以及尿量監(jiān)測，留取各種檢驗標本?；颊邽樵袐D，新型冠狀病毒是否存在母嬰傳播及對胎兒影響尚不明確，入院后持續(xù)監(jiān)測胎心，產(chǎn)科醫(yī)生及時進行產(chǎn)科評估，積極生命支持治療的同時，適時終止妊娠[4-5]。手術室備好手術及麻醉物品，隨時啟動床旁剖宮產(chǎn)術。院感科全程參與，指導和監(jiān)督消毒隔離措施，指導醫(yī)護人員做好手術和各種操作的防護，避免交叉感染。

3 監(jiān)測及護理

3.1 氣道及機械通氣管理

新型冠狀病毒肺炎患者主要以呼吸系統(tǒng)受累明顯[6]，包括咳嗽、呼吸困難，嚴重者進展為ARDS，保持呼吸道通暢是保證有效通氣、維持氧供的主要措施。本例患者已發(fā)展為ARDS，雙肺彌漫性滲出，機械通氣是治療新型冠狀病毒肺炎以及ARDS最重要的呼吸支持手段，目前主張采用肺保護性通氣策略[7]，該患者救治初期及中期主要采用壓力控制通氣模式(PC-SIMV及BIPAP模式)，初期PEEP處于12～16 cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)，PC 28～32 cmH2O，F(xiàn)iO260%～100%。機械通氣期間，責任護士密切觀察呼吸機的運轉(zhuǎn)情況，確保呼吸機管路密閉，及時發(fā)現(xiàn)及處理呼吸機報警，同時嚴密觀察患者生命體征變化，遵醫(yī)囑進行床邊血氣分析檢測并記錄數(shù)據(jù)[8]。選擇一次性密閉加溫加濕管路，確保氣道的密閉性和有效的加溫加濕，避免呼吸道分泌物粘稠、堵塞小氣道。吸痰是氣道管理的重要環(huán)節(jié)，反復斷開呼吸機管路吸痰不僅會造成氣道內(nèi)壓力驟降、肺泡塌陷，出現(xiàn)嚴重持續(xù)的低氧血癥，甚至出現(xiàn)危及生命狀況；值得關注的是，飛沫是新型冠狀病毒的主要傳播方式，斷開呼吸機管路吸痰可造成飛沫噴濺，增加醫(yī)護人員感染風險?；谏鲜鲈?，對于傳染性呼吸道疾病，采用密閉式吸痰裝置是較為理想的選擇[9]。重度ARDS患者的吸痰時機、吸痰時間和吸痰處理措施極為重要，護理人員應當與主管醫(yī)生充分溝通并制定個體化方案。本例患者早期采用密閉式吸痰裝置進行吸痰，一方面降低吸痰時飛沫傳播風險，同時避免反復斷開呼吸機造成氣道內(nèi)壓力降低造成肺泡萎陷；病程中期,患者新型冠狀病毒核酸檢測轉(zhuǎn)陰性，氣道分泌物較多且粘稠，主要采取纖支鏡吸痰與開放式吸痰為主，充分保證患者氣道通暢。

3.2 血流動力學管理

危重型新型冠狀病毒肺炎患者常常合并ARDS、膿毒癥休克以及多臟器功能衰竭。膿毒性休克指南指出,膿毒癥休克時液體復蘇影響患者的預后，應盡早開始，應進行血流動力學狀態(tài)評估指導液體復蘇方案[10]。本例患者初期已合并膿毒癥休克，出現(xiàn)血管張力降低、毛細血管滲漏，經(jīng)過積極液體復蘇后使用去甲腎上腺素劑量依然達到0.3～0.7 μg/(kg·min)，循環(huán)狀態(tài)極不穩(wěn)定。孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后大量體液回滲進入體循環(huán)，造成容量負荷波動，使得血流動力學狀態(tài)更加復雜，精準的血流動力學監(jiān)測和治療顯得尤其重要。護理方面應當做到：①確保血流動力學監(jiān)測儀器正常運轉(zhuǎn)，保證管路(中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓、漂浮導管等)的通暢性和密閉性，保證監(jiān)測數(shù)據(jù)的正確性和可靠性，為臨床液體管理方案提供依據(jù)；②確保去甲腎上腺素等血管活性藥物為單腔單管、準確輸注，不與其他液體混合輸注，且恒速泵的性能精確、穩(wěn)定，實現(xiàn)滴定式血管活性藥物治療，維持血壓穩(wěn)定和保證組織灌注；③根據(jù)患者血流動力學以及肺部氧合情況，合理安排晶體液及膠體液的輸入速度，根據(jù)患者病情隨時調(diào)整，實現(xiàn)滴定式液體管理治療，確保液體治療的準確性和有效性；④嚴密觀察組織灌注的指標，留置尿管,監(jiān)測和記錄每小時尿量。

3.3 ECMO聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)的護理

本例患者采取了ECMO聯(lián)合CRRT的救治措施，通過VV-ECMO改善患者氧合和通氣，降低氣道壓和潮氣量，讓肺臟得到充分休息[11]，通過CRRT持續(xù)緩慢地清除機體內(nèi)的炎性因子、代謝廢物并且調(diào)整容量負荷，為原發(fā)病治療和臟器功能康復贏得寶貴的時間和機會，具體管理措施如下。①建立ECMO聯(lián)合CRRT護理小組。最短時間內(nèi)技術再培訓，包括ECMO以及CRRT治療的流程及護理配合(啟動、上機和撤機)、治療期間設備的有效運轉(zhuǎn)和管路維護、并發(fā)癥觀察及處理、感染控制和隔離措施等。②管路及流量。本例患者采用右股靜脈留置透析導管行CRRT治療，ECMO采用左股靜脈引血、右頸內(nèi)靜脈回血的方式進行。確保管路穩(wěn)妥固定，管道通暢、無打折或扭轉(zhuǎn)，維持有效轉(zhuǎn)速和流量。③有效的抗凝和監(jiān)測。ECMO聯(lián)合CRRT治療期間，給予患者全身肝素化抗凝，床旁嚴密監(jiān)測活化全血凝固時間(activated clotting time of whole blood，ACT),維持在160～180 s，定期監(jiān)測部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)進行校正，上報和記錄化驗結(jié)果給治療組，及時調(diào)整肝素用量。每小時觀察患者意識、瞳孔變化和各導管穿刺點的滲血情況，觀察剖宮產(chǎn)傷口以及陰道出血情況。

3.4 呼吸康復及鍛煉

患者早中期使用呼吸機以及ECMO等多種生命支持手段，長時間處于鎮(zhèn)靜甚至肌松狀態(tài)，長時間臥床，容易形成獲得性肌無力和呼吸機依賴，影響后期呼吸恢復及呼吸機撤離。研究[12-14]表明,及早開始功能鍛煉，有助于縮短機械通氣時間和入住ICU時間。近年來，早期康復鍛煉的研究和個案也逐步取得可喜成效，促進患者康復[15-16]。本例患者在鎮(zhèn)靜藥物減量喚醒后，重癥治療小組為患者制定個體化的康復鍛煉方案，由呼吸治療師及護士執(zhí)行呼吸康復及鍛煉的醫(yī)囑。初期以床上胸部叩擊、深呼吸以及腹式呼吸鍛煉運動為主，逐步到床上呼吸操練習，再到床旁站立和活動的耐力鍛煉。通過循序漸進的康復鍛煉，以及有效充足的營養(yǎng)支持，該患者康復進程非常順利，從撤離ECMO到撤離呼吸機僅用了10 d，從撤離呼吸機到拔除氣管切開套管僅用了3 d，而且后期全身肌力恢復良好。

3.5 心理護理

新型冠狀病毒肺炎疫情作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件, 傳染性強，給人類生命健康帶來巨大威脅，容易使人們產(chǎn)生緊張、焦慮、恐慌的心理反應[17]。對新型冠狀病毒肺炎患者存在的心理問題進行早期評估，通過心理干預和社會支持等方法，消除患者不良心理狀態(tài)，樹立對疾病的正確認識和康復的信心，主動參與到醫(yī)療護理以及康復鍛煉中，可有效地促進疾病的康復。本例患者在停用鎮(zhèn)靜藥物初期出現(xiàn)明顯的焦慮和煩躁，不配合康復鍛煉，甚至對抗呼吸機。通過耐心地解釋疾病、治療效果和康復前景，說明目前治療和康復的配合必要性及具體步驟；為患者播放舒緩音樂、家人鼓勵視頻等，為患者創(chuàng)造一個寬松的心理環(huán)境，逐步讓患者樹立信心。經(jīng)過多方面的努力，患者主動參與到康復鍛煉中，逐步降低對呼吸機的依賴，成功撤除呼吸機，并拔除氣管切開導管。

3.6 產(chǎn)科護理

本例患者為孕產(chǎn)婦，入院后即配合醫(yī)生采取產(chǎn)科相關護理措施，包括持續(xù)胎心監(jiān)測、陰道流血觀察等，動態(tài)進行產(chǎn)科查體及評估，做好適時終止妊娠的準備。床旁剖宮產(chǎn)本身具有一定的挑戰(zhàn)性，而多層防護措施增加手術操作的難度。護理人員積極為床旁手術創(chuàng)造各種有利條件，如調(diào)整合適照明、環(huán)境溫度及手術體位等?；颊弋a(chǎn)后持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物以及肌松藥物，容易影響子宮復舊，護理人員通過加強宮底按摩，加快子宮收縮，排出積血；觀察產(chǎn)后出血情況，及時清理惡露，保持會陰部清潔，預防感染。病程早期使用芒硝250g外敷促進乳房回奶，保持乳房清潔，預防乳腺炎的發(fā)生，在患者清醒后指導和鼓勵患者進行盆底肌鍛煉[18]，促進盆底康復。

3.7 消毒隔離

消毒隔離是新型冠狀病毒肺炎抗疫工作的核心環(huán)節(jié)[19-20]。本例患者入院時已高度懷疑為新型冠狀病毒感染，按照防控要求實施單間隔離，集中治療和護理，減少接觸人群。參與診療和護理的人員都采取三級防護措施。所有的用物專人專用，診療設施、設備表面以及高頻接觸物體表面，如床、監(jiān)護儀、微泵等，使用1 000～2 000 mg/L的含氯消毒液擦拭，不耐腐蝕的物體表面使用75%的乙醇溶液擦拭2遍，使用過的床單、被褥按醫(yī)療垃圾廢物集中焚燒處理。所有檢驗標本均采用密封袋密封，外層噴灑75%乙醇溶液后方可送檢。由于嚴格執(zhí)行消毒隔離和自我防護的防控要求，所有參與搶救的醫(yī)護人員均未發(fā)生感染。

4 小結(jié)

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎作為一種新發(fā)急性傳染病，目前對其缺乏全面和根本的認識，應根據(jù)患者疾病特點和臨床進展情況制定護理措施。本例患者為全國首例成功救治的新型冠狀病毒肺炎孕產(chǎn)婦，并且該患者合并ARDS、膿毒癥休克以及多器官功能障礙，經(jīng)過積極抗病毒、抗感染、機械通氣、ECMO、血液凈化、免疫調(diào)理、營養(yǎng)支持、早期康復等綜合救治，成功挽救了患者的生命，護理小組人員在精心守護患者過程中總結(jié)和積累了一定的臨床經(jīng)驗，以期為收治新型冠狀病毒肺炎患者提供借鑒和經(jīng)驗。