（南京大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院 南京鼓樓醫(yī)院教育處，江蘇 南京 210008）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）是醫(yī)學生成為合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是其接受醫(yī)學終身教育的重要組成部分[1]。通過對住院醫(yī)師進行培訓，以提高其醫(yī)療技術水平、增強核心競爭力，從而更好地滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求。本研究通過對江蘇省2012至2018年內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床技能考核成績進行統(tǒng)計分析，以期發(fā)現(xiàn)不同年份，尤其是國家實行住培制度以來考核成績的變動情況及不同單位、不同等級醫(yī)療機構間成績的差異，評價不同培訓基地的臨床帶教水平，為推動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的科學規(guī)范化提供依據(jù)，促進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量的進一步提升。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本文研究對象為江蘇省內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考核（南京考點）2012至2018年參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床技能考核的1 781名內科住院醫(yī)師。根據(jù)《江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床技能考核實施方案》中的相關規(guī)定，臨床技能考核實行單項淘汰制，共有3個部分，分為9個站點，每個部分滿分100，總分300。3個部分中任何一部分低于80分，則判定考試成績不合格。內科的客觀結構化臨床考試內容，見表1。

表1 江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內科臨床技能考核內容Table1 Contents of clinical skills assessment for standardized residency training of internal medicine in Jiangsu Province

1.2 研究方法 計算不同年份考核內容中3部分9站點的通過率和平均分，根據(jù)不同年份、不同部分、不同站點的變動情況，找出薄弱的部分和站點。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，運用χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，予以獨立樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同年份臨床技能考核的通過率和成績分析分析2012至2018年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床技能考核成績的總通過率和不同部分通過率變動情況，發(fā)現(xiàn)總通過率總是低于每一年當中每一部分的通過率，這是因為江蘇省臨床技能考核實行的是單項淘汰制，3個部分中只要有一個部分低于80分，則整個考試就不合格，因而總通過率相對較低且通過率均在90%以下，滿足《江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床技能考核實施辦法》中的規(guī)定，即住院醫(yī)師或?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓臨床技能考核各階段合格率均不得超過95%。從不同年份通過率的變動情況來看，2014年之前，3個考核部分通過率和總通過率的上升幅度都較大，通過率顯著提高且第一部分-檢查判讀和檢驗報告分析的通過率明顯高于第二部分-接診患者和第三部分-基本技能操作。2014年之后，各考核部分的通過率都幾乎穩(wěn)定維持在90%以上且差異明顯減弱。不同年份、不同部分的通過率，見圖1。

圖1 2012至2018年江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核通過率分析Figure1 Analysis of the passing rates of standardized residency training of internal medicine in Jiangsu Province from 2012 to 2018

不同年份的不同部分及站點的得分情況都相對穩(wěn)定，不同部分平均分均在85分以上，反映了良好的規(guī)范化培訓效果。2012至2018年，總成績雖然有小幅變動，但總體上呈相對穩(wěn)定狀態(tài)。第一部分-檢查判讀和檢驗報告分析的平均得分小幅增長，年平均增長率為2.62%。第二部分-接診患者和第三部分-基本技能操作部分則保持穩(wěn)定狀態(tài)。不同站點得分方面，第三站-臨床檢驗報告分析得分減少且和其他站點比較而言，得分相對較低。不同站點的平均成績，見表2。

表2 2012至2018年江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核不同站點的平均成績（±s）Table2 Average scores of different sites of standardized residency training of internal medicine in Jiangsu Province from 2012 to 2018(±s)

表2 2012至2018年江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核不同站點的平均成績（±s）Table2 Average scores of different sites of standardized residency training of internal medicine in Jiangsu Province from 2012 to 2018(±s)

項目總成績第一部分：檢查判讀和檢驗報告分析第1站：影像學檢查判讀第2站：心電圖判讀第3站：臨床檢驗報告分析第二部分：接診患者第4站：病史采集第5站：體格檢查第6站：回答問題第7站：書寫病歷第8站：病例分析第三部分：基本技能操作第9站：基本技能操作2012年249.54±19.97 77.86±10.51………81.55±8.79……………90.13±8.90 2013年257.75±21.06 79.42±10.94 33.55±5.20 29.86±8.05 16.01±2.62 89.40±6.28 18.02±1.50 17.71±1.84 17.53±2.28 17.98±1.37 18.23±1.68 89.53±7.03 2014年267.60±20.63 88.28±8.69 35.90±4.32 35.03±4.99 17.54±2.16 88.93±8.35 18.06±1.88 17.54±2.37 17.55±2.31 17.84±1.64 18.00±1.66 90.71±5.60 2015年267.65±12.91 89.54±7.64 33.96±4.86 37.35±4.20 18.22±2.47 87.59±5.20 17.83±1.35 17.60±1.67 17.33±1.67 17.62±1.35 17.21±1.23 90.52±6.71 2016年267.43±32.37 90.22±11.09 37.67±4.67 35.15±5.83 17.40±3.33 88.67±11.34 17.73±2.54 17.27±2.89 17.51±2.79 17.60±2.50 18.55±2.30 88.55±13.35 2017年262.32±15.98 85.18±7.31 35.82±3.28 35.47±4.73 13.89±3.60 88.24±6.91 18.00±1.52 17.17±2.20 17.39±2.00 17.65±1.78 18.02±2.01 88.90±9.04 2018年263.8±20.00 89.89±7.73 37.37±3.97 37.86±3.77 14.67±2.98 85.63±7.44 17.09±1.74 17.09±1.74 17.14±1.74 16.61±1.98 17.74±1.88 88.34±9.30

2.2 不同類型單位和不同培訓基地考核成績的差異性分析 《江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法（試行）》中規(guī)定，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對象為2010年以后（含2010年）進入江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生機構從事臨床工作的本科及以上學歷醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生。本研究中參加江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床技能考核的人員有來自醫(yī)療機構，如江蘇省人民醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院等，也有來自高等醫(yī)學院校的，如南京大學醫(yī)學院、南京醫(yī)科大學等。江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地中包含不同級別的綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院等。對不同類別的單位和不同等級的醫(yī)療機構培訓基地考核情況進行差異性分析。來自醫(yī)療機構和高等醫(yī)學院校學員的考核通過率和考核得分均存在顯著性差異，來自醫(yī)療機構的參加規(guī)范化培訓的學員比來自高等醫(yī)學院校的通過率更高（78.02%vs 72.11%，P＜0.05），考核成績也更高（265.38分 vs 262.79分，P＜0.05）；3個考核部分，來自醫(yī)療機構的學員的第一部分-檢查判讀和檢驗報告分析的通過率（86.26%vs 77.14%，P＜0.05）和考核成績（87.68分 vs 85.59分，P＜0.05）也相對較高。培訓基地中，在三級醫(yī)院和二級及二級以下醫(yī)院進行規(guī)范化培訓的內科住院醫(yī)師考核通過率和考核成績也存在顯著性差異。三級醫(yī)院考核通過率（75.41%vs 63.57%，P＜0.05）和總得分（263.78分vs 259.89分，P＜0.05）明顯高于二級及二級以下醫(yī)院，除了第三部分-基本技能操作外，第一部分-檢查判讀和檢驗報告分析和第二部分-接診患者考核中三級醫(yī)院的通過率和得分也更高，見表3、表4、表5和表6。

表3 不同類別的單位考核通過率分析（±s，%）Table3 Analysis of the passing rates of medical institutions and medical colleges and universities(±s,%)

表3 不同類別的單位考核通過率分析（±s，%）Table3 Analysis of the passing rates of medical institutions and medical colleges and universities(±s,%)

通過率第一部分通過率高等醫(yī)學院校（n=398）77.14±42.05 χ2值P值第二部分通過率92.46±27.23 χ2值P值第三部分通過率97.24±16.41 χ2值P值總通過率72.11±44.90 χ2值P值單位類別醫(yī)療機構（n=1 383）86.26±34.44 19.370 0.000 90.74±28.99 0.560 0.461 95.37±21.02 2.660 0.101 78.02±41.43 6.040 0.014

表4 不同等級的醫(yī)療機構考核通過率分析（±s，%）Table4 Analysis of the passing rates of medical institutions in different levels(±s,%)

表4 不同等級的醫(yī)療機構考核通過率分析（±s，%）Table4 Analysis of the passing rates of medical institutions in different levels(±s,%)

通過率第一部分通過率二級及二級以下醫(yī)院（n=281）76.07±42.74 χ2值P值第二部分通過率84.29±36.46 χ2值P值第三部分通過率96.43±18.59 χ2值P值總通過率63.57±48.21 χ2值P值醫(yī)療機構等級三級醫(yī)院（n=1 102）82.40±38.10 5.830 0.016 90.74±28.99 9.860 0.002 95.55±20.62 0.420 0.518 75.41±43.08 15.880 0.000

表5 不同類別的單位考核得分比較（±s，分）Table5 Analysis of assessment scores of medical institutions and medical colleges and universities(±s,points)

表5 不同類別的單位考核得分比較（±s，分）Table5 Analysis of assessment scores of medical institutions and medical colleges and universities(±s,points)

高等醫(yī)學院校（n=398）85.59±11.27 87.70±6.22 89.50±7.46考核成績第一部分成績t值P值第二部分成績t值P值第三部分成績t值P值總成績t值P值單位類別醫(yī)療機構（n=1 383）87.68±8.58－3.430 0.001 87.74±6.74－0.110 0.914 89.96±7.42－1.080 0.280 265.38±15.79－2.820 0.005 262.79±17.16

表6 不同等級的醫(yī)療機構考核得分比較（±s，分）Table6 Analysis of assessment scores of medical institutions in different levels(±s,points)

表6 不同等級的醫(yī)療機構考核得分比較（±s，分）Table6 Analysis of assessment scores of medical institutions in different levels(±s,points)

考核成績第一部分成績t值P值第二部分成績t值P值第三部分成績t值P值總成績t值P值醫(yī)療機構等級三級醫(yī)院（n=1 102）86.60±9.64 3.990 0.000 87.34±6.69 3.100 0.002 89.83±7.27－0.240 0.812 263.78±16.55 3.550 0.000二級及二級以下醫(yī)院（n=281）84.01±9.88 85.92±7.28 89.95±6.60 259.89±15.73

3 討論

內科學是一門涉及面廣、整體性強的臨床醫(yī)學，與臨床各學科的關系密切，是臨床各學科的基礎[2]。原國家衛(wèi)生計生委2014年印發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準（試行）》中提到[3]，規(guī)范化培訓的目標是為各級醫(yī)療機構培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。其中，內科學培訓的目標是培訓具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力，具有獨立從事內科臨床工作能力的臨床醫(yī)師[3]。本研究主要分析了江蘇省內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床技能考核成績，發(fā)現(xiàn)不同年份、不同考核部分、不同站點考核成績的變動以及不同級別培訓基地的成績差異性。

3.1 考核成績通過率的快速提升體現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度實施成效 2013年12月31日，原國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合印發(fā)《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》[4]，這是我國長期以來探索建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度由量變到質變的里程碑。國家于2014年全面啟動了制度建設工作，全國31個省市區(qū)均出臺了相應配套政策，細化了實施方案，為本地區(qū)住培工作的順利實施提供了基本的政策制度保證。從江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核通過率來看，2014年總通過率和各部分通過率相較于2012年和2013年大幅上升，體現(xiàn)了培訓基地對住院醫(yī)師進行規(guī)范化培訓的成效明顯改善。反映了自國家發(fā)文以來，各方面都加強了對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重視程度，從政府到各基地醫(yī)院，從培訓基地帶教老師再到管理人員，普遍加強了對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的認知和重視。各地區(qū)和各培訓基地通過相應的配套政策，細化了實施方案，促進制度“因地制宜”，更好的落到實處，從而提升了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的質量。

3.2 考核通過率經(jīng)過大幅上升后趨于穩(wěn)定，總體通過率低于各考核部分 根據(jù)近7年規(guī)范化培訓考核通過率的變動情況可以看出，總通過率和不同考核部分通過率都是經(jīng)過大幅增長之后趨于穩(wěn)定狀態(tài)，穩(wěn)定的通過率體現(xiàn)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的效果，有利于提高住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓的積極性，不斷鞏固醫(yī)學理論知識，提高臨床技能應用能力?？己说梅智闆r也相對穩(wěn)定且不同考核部分的平均分達到85分以上，說明住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓效果良好。但與此同時，相對較低的總體通過率則在一定程度上體現(xiàn)了部分住院醫(yī)師存在偏項目現(xiàn)象，對不同考核部分的掌握程度不同且有些站點的得分相對較低，需要進一步加強薄弱項目的培訓，促進住院醫(yī)師均衡發(fā)展[5]。

3.3 不同類別單位和不同級別培訓基地之間的考核成績存在顯著差異 本研究通過對來自不同類型單位和不同培訓基地人員的考核成績進行差異性分析，發(fā)現(xiàn)來自醫(yī)療機構人員的臨床技能考核通過率和考核成績總體上高于高等醫(yī)學院校學員，特別是檢查判讀和檢驗報告分析部分。因而在基地規(guī)范化培訓期間，需要著重加強高等醫(yī)學院校人員影像學檢查判讀、心電圖判讀、臨床檢驗報告分析的實踐訓練力度，提高其檢驗報告分析的能力。培訓基地方面，在三級醫(yī)院進行規(guī)范化培訓的人員考核通過率與考核成績明顯高于二級及二級以下醫(yī)院，著重體現(xiàn)在接診患者和基本技能操作部分的考核。由此，可說明不同級別的培訓基地一定程度上影響了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的考核成效，級別越高的培訓基地規(guī)范化培訓的效果越好。主要原因是不同級別培訓醫(yī)院的臨床醫(yī)學教育資源存在差距，與二級及二級以下醫(yī)院相比，三級醫(yī)院對規(guī)范化培訓重視程度較高，有充足的經(jīng)費投入且?guī)Ы痰膸熧Y隊伍健全，臨床帶教規(guī)范、經(jīng)驗豐富，臨床病例資源多樣，為住院醫(yī)師臨床思維能力和臨床技能的訓練提供了平臺和素材[6]。相對而言，二級及二級以下醫(yī)院對住院醫(yī)師培訓的經(jīng)費投入不足，醫(yī)院的教學案例有限，培訓必要的設施設備陳舊或破損程度較為嚴重，無法很好地滿足培訓人員的臨床技能的培訓需求[7]。另外，不同級別住院醫(yī)師的管理有明顯差異，三級醫(yī)院尤其是醫(yī)學院校的教學醫(yī)院，管理的過程更加規(guī)范化、明確化和科學化，提高了基地整體的培訓質量[8]。

隨著新醫(yī)改進程的不斷推進和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的發(fā)展完善，各培訓基地應根據(jù)目前臨床技能考核中存在的問題進行針對性的培訓工作，提高住院醫(yī)師臨床技能應用能力，培養(yǎng)出具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力，具有獨立從事內科臨床工作的能力的臨床醫(yī)師。