，劉昌，黃燕萍，4，陳迪，康曉薇

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院教學(xué)部；2.血液內(nèi)科；3.肝膽外科；4.兒科，陜西 西安 710061）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是臨床醫(yī)師成長的必由之路，是深化醫(yī)改和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的治本之策。1993年隨著衛(wèi)生部頒發(fā)關(guān)于《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》等有關(guān)文件，我國為醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提供了更為廣闊的空間[1]。2013年，國家衛(wèi)生計生委（現(xiàn)為國家衛(wèi)生健康委員會）等7部門印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在全國開始正式啟動。醫(yī)學(xué)教育是臨床實踐教育，理論和技能的掌握歸根到底在于服務(wù)臨床操作[2]，尤其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，臨床實踐能力的培養(yǎng)是實現(xiàn)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生逐步具備獨立行醫(yī)能力、轉(zhuǎn)變?yōu)楹细駡?zhí)業(yè)醫(yī)師的重要培訓(xùn)內(nèi)容之一。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建立實施以來成效顯現(xiàn)，同時也存在很多問題，其中臨床實踐能力培訓(xùn)方面仍具有進一步提升的空間。受當(dāng)前醫(yī)療大環(huán)境與醫(yī)療安全及手術(shù)分級管理規(guī)定等方面的影響，大部分帶教老師“放手少”，給予住院醫(yī)師臨床實踐能力訓(xùn)練的機會不多、強度不夠[3]。因而探索出適合住院醫(yī)師臨床實踐能力的培訓(xùn)模式，對于進一步深化醫(yī)教協(xié)同機制，實現(xiàn)同質(zhì)化醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)尤為重要。

1 臨床實踐能力的概念與內(nèi)容

住院醫(yī)師臨床實踐能力是指住院醫(yī)師在臨床工作中應(yīng)具備的實踐操作綜合能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點在于臨床實踐綜合能力的培訓(xùn)，以專業(yè)理論為基礎(chǔ)通過與臨床實踐相結(jié)合，從而不斷提升個人的臨床思維和診療能力。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中關(guān)于臨床實踐能力培訓(xùn)可分為3個層面的內(nèi)容：第一個層面是對臨床技能操作的培訓(xùn)，主要包括基本技能操作和專業(yè)技能操作等各項臨床技能操作培訓(xùn)。第二個層面是對臨床思維能力的培訓(xùn)，臨床思維訓(xùn)練是提升臨床診治能力的核心和基礎(chǔ)，是培養(yǎng)科學(xué)診療與決策能力的前提條件。第三個層面是對醫(yī)學(xué)人文的培訓(xùn)，包括醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育與醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)。以上3個層面的培訓(xùn)內(nèi)容與臨床實踐能力密切相關(guān)，通過在臨床實踐培訓(xùn)的過程中不斷積累經(jīng)驗得到提升。

臨床技能操作、臨床思維與醫(yī)學(xué)人文三者能力的培訓(xùn)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中都起著相輔相成的作用，這3個層面既相互區(qū)分又相互聯(lián)系，臨床思維與醫(yī)學(xué)人文層面的培訓(xùn)相較于臨床技能操作層面而言更為靈活，在做出診療判斷、得出結(jié)論及與患者溝通時并沒有固定化的模式，因而對于臨床實踐能力的培訓(xùn)不僅是對技能操作能力的培訓(xùn)，同時還應(yīng)注重臨床思維能力以及醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)方面的培訓(xùn)和培養(yǎng)[4]。

2 臨床實踐能力培訓(xùn)模式的分析與探索

本基地專注于對住院醫(yī)師臨床技能操作、臨床思維能力及醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)等多方面的培養(yǎng)，嘗試采取系列舉措，通過積極探索與實踐提高住院醫(yī)師臨床實踐能力培訓(xùn)質(zhì)量的有效模式。

2.1 研究對象 選擇西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016級、2017級、2018級正在接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基地人、單位人、社會人及并軌專碩學(xué)員作為調(diào)查對象。

2.2 研究內(nèi)容與方法

2.2.1 臨床技能操作 為了提高住院醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試與結(jié)業(yè)考核的技能操作能力水平，本基地在國家要求的出科考核和年度考核基礎(chǔ)上細化考核內(nèi)容，增加了月度考核和中期考核，同時要求所有考核與醫(yī)院考核補貼掛鉤，這是本院在探索培訓(xùn)與考核方面做出的嘗試，力爭考核常態(tài)化，通過階段性評價促進住培學(xué)員的培訓(xùn)質(zhì)量不斷提高。通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的同時必須通過年度考核是本基地參加結(jié)業(yè)考核的必備條件。

中期考核的技能操作考核旨在考察在培住院醫(yī)師的基本技能（24項技能操作），年度考核的技能考核旨在考察專業(yè)技能。

本基地在培醫(yī)師人數(shù)逐年遞增，每年組織的中期考核與年度考核對象已覆蓋到3個年級4種身份類別，平均每年參加考核人數(shù)600人左右，見表1。

表1 住院醫(yī)師人數(shù)年級統(tǒng)計Table1 Statistics on the numbers and grades of resident

2.2.1.1 基本技能操作 基本技能操作包括24項技能操作，分為內(nèi)科站、外科站、綜合站3個類別進行考核，每人在24項中抽取2項考核。

以2019年中期考核為例，研究對象為2016級、2017級、2018級住院醫(yī)師共688人，通過統(tǒng)計考核綜合成績由高到低進行排序發(fā)現(xiàn)，腹腔穿刺、脊柱損傷搬運、吸氧術(shù)、吸痰術(shù)、消毒、鋪巾、四肢骨折固定、腰椎穿刺等臨床常用操作掌握較好，而最需加強培訓(xùn)的項目分別為簡易呼吸器的使用、導(dǎo)尿術(shù)（女）、胃腸減壓，見表2。

通過對比不同身份類別住院醫(yī)師的基本技能操作考核成績，發(fā)現(xiàn)在“100～80分”區(qū)間范圍內(nèi)基地人和社會人的人數(shù)分布比例高于單位人和并軌專碩。通過不同年級住院醫(yī)師基本技能操作考核成績對比發(fā)現(xiàn)，在“100～80分”區(qū)間范圍內(nèi)2017級與2018級住院醫(yī)師人數(shù)分布比一致且都高于2016級住院醫(yī)師，見表3、表4。

2.2.1.2 專業(yè)技能操作 本院專業(yè)技能操作由各專業(yè)依據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)實踐技能考核指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》命題，在專業(yè)基地內(nèi)組織考核。

以2018年年度考核為例，研究對象為2016級、2017級住院醫(yī)師共426人。考核的25個專業(yè)中，婦產(chǎn)科、檢驗醫(yī)學(xué)科、精神科、口腔全科、麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、外科等專業(yè)在“100～80分”區(qū)間均有分布，內(nèi)科和全科兩個專業(yè)在“100～80分”“79～60分”2個區(qū)間均有分布，其余專業(yè)都只在“100～80分”區(qū)間有分布，說明專業(yè)基地之間的考核成績不均衡，見表5。

本基地正在進行培訓(xùn)的住院醫(yī)師人數(shù)基數(shù)較多，尤其對于內(nèi)科專業(yè)來說，內(nèi)科住培學(xué)員人數(shù)在所有考核人數(shù)中占比達30%，內(nèi)科和全科涉及的輪轉(zhuǎn)科室廣泛，在同質(zhì)化程度方面較其他專業(yè)難度較大，因此造成了考核結(jié)果的均衡性較其他專業(yè)低。

為進一步加強住院醫(yī)師臨床技能操作能力，本基地建立了專人帶教和專家授課模式，構(gòu)建基本技能操作和專業(yè)技能操作訓(xùn)練的實踐技能培訓(xùn)體系。在強化基本技能操作的基礎(chǔ)上進一步提高專業(yè)技能操作能力，切實保障住院醫(yī)師的實踐技能水平得到不斷提升。

表2 基本技能操作考核成績排序表Table2 Sequence of basic operational skill exam results

表3 基本技能操作不同類別住院醫(yī)師成績分布表（%）Table3 Basic operational skill grades of different types resident(%)

表4 基本技能操作不同年級住院醫(yī)師成績分布表（%）Table4 Basic operational skills grades of different grade resident(%)

表5 專業(yè)技能操作考核區(qū)間值分布表（%）Table5 Professional operational skill grades interval distribution(%)

2.2.2 臨床思維 臨床思維是指訓(xùn)練有素的醫(yī)師應(yīng)用科學(xué)的、合乎邏輯的思辨方法和程序進行的臨床推理，根據(jù)已知科學(xué)知識與原理，結(jié)合患者臨床信息建立診斷和鑒別診斷，做出臨床決策的過程[5]。臨床思維是醫(yī)務(wù)工作者分析疾病、診斷疾病和治療疾病的重要技能[6]。傳統(tǒng)臨床思維的訓(xùn)練和考核仍以臨床病例分析為主，缺乏較客觀的評價臨床思維過程的指標(biāo)體系，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及患者維權(quán)意識的增強，臨床教學(xué)資源的匱乏是現(xiàn)實問題。

為了提高規(guī)范水平，國外出現(xiàn)了結(jié)合軟件的醫(yī)學(xué)虛擬教學(xué)趨勢[7]。本基地基于國外成功經(jīng)驗，購置了DXR（DXR Clinician）臨床教學(xué)軟件并嘗試應(yīng)用于臨床教學(xué)。DXR臨床教學(xué)軟件是美國南伊利諾伊大學(xué)醫(yī)學(xué)院軟件發(fā)展團隊在1995年研發(fā)的，有助于訓(xùn)練和評估醫(yī)學(xué)生臨床思維的網(wǎng)絡(luò)版軟件，像在線的虛擬患者，使用者通過問診、體格檢查、輔助檢查可為其做出診斷并實施治療和隨訪。該軟件有一套強大的后臺評分系統(tǒng)，能夠很好地幫助臨床教師對學(xué)生的訓(xùn)練結(jié)果進行評估、分析，及時發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的薄弱環(huán)節(jié)。DXR臨床思維軟件已在國外廣泛使用，是一種非常成熟的教學(xué)模式和手段，其信度和效度得到了廣泛肯定[8]。

本基地從2016級、2017級、2018級在培學(xué)員中隨機抽取了72名住院醫(yī)師，專門成立了“臨床思維訓(xùn)練營”應(yīng)用思維軟件展開分組試點培訓(xùn)，培訓(xùn)后發(fā)放調(diào)查問卷了解住院醫(yī)師對軟件的評估反饋。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，100%的住院醫(yī)師均認為DXR臨床思維軟件適用于中國臨床教學(xué)，同時100%住院醫(yī)師認為此軟件和真實情景模擬及標(biāo)準(zhǔn)化患者相結(jié)合更有利于增強教學(xué)效果。83.3%的住院醫(yī)師認為DXR軟件的操作較為復(fù)雜，不易掌握，需要一定時間的培訓(xùn)與練習(xí)。91.7%的住院醫(yī)師認為DXR軟件的最佳教學(xué)小組人數(shù)為6～10人。另外，調(diào)查問卷還對軟件的模塊設(shè)計等方面做了調(diào)查，48.8%的住院醫(yī)師認為問診是軟件中設(shè)計較好的模塊，超過一半的住院醫(yī)師認為輔助檢查為設(shè)計欠佳的模塊，見表6。

表6 DXR思維軟件模塊設(shè)計評估反饋調(diào)查表（%）Table6 Evaluation feedback questionnaire designed by DXR thinking module(%)

2.2.3 醫(yī)學(xué)人文 黨的十九大報告明確提出了健康中國戰(zhàn)略，指出醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的重要方向之一是注重“以人為本”的服務(wù)精神[8]。醫(yī)學(xué)人文建設(shè)是推動醫(yī)療發(fā)展與改革的需要，而醫(yī)院是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的最佳實踐基地。本基地作為“陜西省醫(yī)學(xué)人文教育研究中心”的主要承辦基地，堅持“醫(yī)教協(xié)同發(fā)展、醫(yī)學(xué)人文并進”的原則，匯聚優(yōu)質(zhì)資源，切實加強和改進醫(yī)學(xué)人文教育。

本基地為所有年級不同身份的住院醫(yī)師開設(shè)了系列醫(yī)學(xué)人文講座課程，包括線上與線下2個部分的課程內(nèi)容。課程內(nèi)容主要針對醫(yī)患溝通實操、醫(yī)學(xué)美學(xué)、臨床決策與醫(yī)患共情、醫(yī)師的職業(yè)規(guī)劃與職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)法學(xué)、醫(yī)學(xué)人文與傳播、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)與諾貝爾獎、醫(yī)學(xué)與人文等模塊。

其中線下課程通過理論教學(xué)、案例教學(xué)、情景教學(xué)、模擬法庭、標(biāo)準(zhǔn)化患者、雨課堂等多元化的教學(xué)手段加強住院醫(yī)師的人文素質(zhì)教育，而線上課程依托“中國大學(xué)MOOC”和“學(xué)堂在線”兩大平臺，遵循理論性和實用性相結(jié)合的方針，結(jié)合專業(yè)和職業(yè)特點，對課堂教學(xué)進行拓展和延伸，有效地進行醫(yī)學(xué)人文精神的塑造并體現(xiàn)在住院醫(yī)師的工作實踐中。

另外，本基地在2017級與2018級住院醫(yī)師中成立“玉蘭社”，本社團以“弘揚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，傳承醫(yī)院文化，加強基地醫(yī)學(xué)人文建設(shè)”為宗旨，為住院醫(yī)師組織開展各項文化活動，使住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文氣息不斷得到熏陶。

3 關(guān)于臨床實踐能力培訓(xùn)的思考

臨床技能操作、臨床思維和醫(yī)學(xué)人文是臨床實踐能力中最重要的組成部分，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，不能只注重技能操作，忽視對臨床思維能力和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培養(yǎng)[9]。

本基地在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與考核中，根據(jù)臨床學(xué)科專業(yè)特點采用分層級與多元化考核相結(jié)合的模式。通過構(gòu)建客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考站（Objective Structured Clinical Examination，OSCE），引入多站考核內(nèi)容全面評估住院醫(yī)師的綜合實踐能力。在進行培訓(xùn)與考核時通過應(yīng)用臨床思維模擬軟件代替?zhèn)鹘y(tǒng)臨床思維訓(xùn)練方式，同時與標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardized Patients，SP）相結(jié)合，不僅在一定程度上彌補了思維軟件在問診方面采用人機對話方式欠缺的靈活性和真實感，也將醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)與考量貫穿其中。對于住院醫(yī)師的培訓(xùn)與考核應(yīng)從3個層面共同體現(xiàn)，不能顧此失彼，才有利于全面提升住院醫(yī)師的綜合臨床實踐能力。

本基地應(yīng)著力營造良好的人文氛圍，搭建多元化的醫(yī)學(xué)人文教育平臺，樹立系列具有特色的品牌活動，構(gòu)建人文教育體系，將人文教育不斷滲透到日常的臨床實踐活動中，培養(yǎng)出醫(yī)德與醫(yī)術(shù)融合統(tǒng)一的教育觀念。

綜上所述，為不斷提升住院醫(yī)師臨床實踐能力的培訓(xùn)質(zhì)量，需要從臨床技能操作、臨床思維、醫(yī)學(xué)人文教育等3個層面共同推進，本基地將不斷總結(jié)管理過程中的經(jīng)驗繼續(xù)探索實踐，全面提升住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)能力，進而培養(yǎng)出高質(zhì)量的新時代醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。