李印

食管癌手術(shù)涉及食管病變的完全切除、淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃及消化道的重建。食管癌手術(shù)帶來(lái)的組織器官損傷、正常生理解剖結(jié)構(gòu)和功能改變和喪失以及各種病理應(yīng)激反應(yīng)，幾乎不可避免地造成患者生活質(zhì)量的下降?？v觀現(xiàn)代食管外科發(fā)展百年歷程，盡管微創(chuàng)外科與吻合技術(shù)不斷改進(jìn)，食管癌總體并發(fā)癥發(fā)生率仍徘徊在24%～64%[1-2]。其中胸胃相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響了許多胸外科醫(yī)師對(duì)食管癌手術(shù)的熱情和興趣。與肺外科相比，在我國(guó)絕大多數(shù)胸外科中心，食管癌外科處于日漸萎縮的尷尬局面。

食管癌加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）體系，包括充分的術(shù)前準(zhǔn)備、精細(xì)的術(shù)中操作和多維度優(yōu)化的術(shù)后康復(fù)管理，既要關(guān)注食管癌手術(shù)患者圍術(shù)期的手術(shù)安全性、生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，也要兼顧患者體驗(yàn)、醫(yī)療費(fèi)用等[3-6]。筆者以為，ERAS的基本原則是綜合運(yùn)用外科及其相關(guān)學(xué)科手段，減輕圍術(shù)期患者的各種手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和病理性應(yīng)激反應(yīng)，最大限度保護(hù)和在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者生理功能和基線狀態(tài)。食管癌ER AS最為重要的是解決兩方面的問(wèn)題：一是讓患者早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，解決術(shù)后長(zhǎng)期禁食的困擾，盡早恢復(fù)正常的生理狀態(tài)。二是減少或去除術(shù)后常規(guī)應(yīng)用的鼻胃管、鼻腸管、空腸造瘺管、胸腔引流管、頸部引流管（條）等管道。盡管鼻腸管或空腸造瘺管營(yíng)養(yǎng)是食管癌術(shù)后患者最常用的營(yíng)養(yǎng)手段，但這顯然并不符合生理，而且不可避免地會(huì)給患者帶來(lái)痛苦和一定的并發(fā)癥[4,6-7]。解決這兩方面的問(wèn)題，意義不言而喻，但外科醫(yī)生要面臨極大的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)。為此，我們通過(guò)多年的技術(shù)創(chuàng)新和改進(jìn)，提出并最終實(shí)現(xiàn)了食管癌術(shù)后免鼻胃管、免鼻腸管和空腸造瘺管、免常規(guī)胸腹腔引流管和頸部引流管（條）、免禁食的“免管免禁”（none tube no fasting，NTNF）模式[6-8]，這一創(chuàng)新技術(shù)和模式是對(duì)ER AS理念的進(jìn)一步深化和升華，也是對(duì)患者報(bào)告結(jié)局（patient-reported outcome，PRO）中現(xiàn)代外科學(xué)的“用戶體驗(yàn)”的極大提升[9]。NTNF與傳統(tǒng)的食管癌術(shù)后持久的禁食和常規(guī)放置鼻胃管、營(yíng)養(yǎng)管及粗大胸腔引流管理念相沖突，而且外科醫(yī)生普遍擔(dān)憂吻合口瘺、胸胃穿孔等危及生命的并發(fā)癥，因而一經(jīng)提出即受到廣泛質(zhì)疑。

筆者結(jié)合多年來(lái)的潛心研究和臨床實(shí)踐，闡述NTNF的相關(guān)理念、關(guān)鍵技術(shù)探索、現(xiàn)狀及尚需努力的方向，旨在加深對(duì)食管癌NTNF這一創(chuàng)新技術(shù)和模式的理解，并為該技術(shù)的推廣應(yīng)用樹(shù)立信心。

一、食管癌患者術(shù)后恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的歷史演變

進(jìn)展期食管癌患者最主要的臨床癥狀是進(jìn)行性吞咽困難。食管癌手術(shù)除要切除食管病變及其區(qū)域淋巴結(jié)外，另一個(gè)主要目的是解決經(jīng)口進(jìn)食困難的問(wèn)題。國(guó)際上第1例成功的現(xiàn)代食管外科病例報(bào)道于1913年，F(xiàn)ranz Torek醫(yī)師[10]對(duì)一名67歲的女性食管鱗癌患者實(shí)施經(jīng)左胸食管次全切除并同期胃造瘺術(shù)，術(shù)后第8天患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)半流食。食糜通過(guò)一根橡膠管體外經(jīng)由頸段食管造口到達(dá)胃造口進(jìn)入腹腔消化道，患者術(shù)后生存13年且無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)[11]。隨后現(xiàn)代食管外科發(fā)展經(jīng)歷了3個(gè)階段：①麻醉及術(shù)中操作安全；②腫瘤切除的徹底性；③關(guān)注患者術(shù)后的生活質(zhì)量[12]。在此摸索過(guò)程中也衍生出經(jīng)右胸入路Ivor Lewis與McKeown術(shù)式、經(jīng)左胸入路Sweet術(shù)式、經(jīng)膈肌裂孔入路食管內(nèi)翻拔脫術(shù)（以Tuner與Orringer為代表人物）、三野淋巴結(jié)清掃術(shù)及Skinner提出的食管癌en-bloc切除理念[13]。

盡管食管外科經(jīng)歷了百年歷程，食管癌手術(shù)的安全性問(wèn)題至今仍然困擾著絕大多數(shù)食管外科醫(yī)師。在食管外科早期發(fā)展階段，諸多學(xué)者致力于以圍術(shù)期安全為主的麻醉、外科、重癥等多學(xué)科發(fā)展。由于忌憚術(shù)后吻合口瘺、誤吸導(dǎo)致的肺部感染、營(yíng)養(yǎng)攝入量不足，食管外科醫(yī)師并未嘗試實(shí)踐早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，多行食管切除重建術(shù)中空腸造瘺置管術(shù)，術(shù)后予以管飼營(yíng)養(yǎng)支持。此術(shù)式于1994年由Gerndt與Orringer首次報(bào)道[14]，并被確立為重要的食管外科術(shù)中操作組成部分。Lassen等[15]開(kāi)展的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，比較了主要上消化道外科(食管及胃腸外科)術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食與傳統(tǒng)禁食管飼方式的圍術(shù)期安全性指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并未顯著升高，同時(shí)患者胃腸功能恢復(fù)及術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短，遺憾的是這項(xiàng)研究只包含了2例食管癌患者。筆者于2007年開(kāi)展的80例食管癌術(shù)后早期進(jìn)食（術(shù)后第2天）的探索性研究[16]顯示，所有患者無(wú)吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)吸入性肺炎發(fā)生。這標(biāo)志著食管癌術(shù)后早期進(jìn)食和以此為特點(diǎn)的NTNF模式開(kāi)始在食管外科領(lǐng)域?qū)嵺`探索。

二、食管癌術(shù)后早期進(jìn)食在食管外科的研究現(xiàn)狀

近年來(lái)，早期經(jīng)口進(jìn)食在食管外科中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已由概念驗(yàn)證（Proof of Concept）過(guò)渡至非劣效、等效性研究。部分大樣本回顧性研究結(jié)果提示早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食組患者的吻合口瘺發(fā)生率顯著升高。Eberhard等[17]回顧了359例食管外科經(jīng)治（以開(kāi)放式Ivor Lewis方式為主）患者術(shù)后不同恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間對(duì)于吻合口瘺、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期組（術(shù)后第1天）術(shù)后吻合口瘺及肺部感染發(fā)生率均顯著高于延遲組（術(shù)后第7天）（吻合口瘺：9% vs 2%；P＝0.043；肺部感染：39% vs 31%，P＝0.001）。Speicher等[18]回顧了203例經(jīng)裂孔食管內(nèi)翻拔脫術(shù)患者不同術(shù)后恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食組(術(shù)后3天以內(nèi)）患者的吻合口瘺發(fā)生率顯著高于延遲組（術(shù)后15天以后）（14.5% vs 4.2%，P＝0.0089）；早期組術(shù)后吻合口狹窄率也高于延遲組（27.7% vs 15.8%，P＝0.05）。

與回顧性研究結(jié)果不同，2007年筆者對(duì)連續(xù)80例食管癌患者術(shù)后第2天經(jīng)口早期流質(zhì)飲食行探索性研究，所有患者術(shù)后7天達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)1例吻合口瘺發(fā)生[16]。2015年，Mahmoodzadeh等[19]開(kāi)展的前瞻性研究結(jié)果表明，上消化道腫瘤（包括食管癌及胃癌）傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食有助于促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低再次住院風(fēng)險(xiǎn)。2018年筆者團(tuán)隊(duì)[20]報(bào)道了首項(xiàng)非劣效性隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果，共計(jì)280例經(jīng)微創(chuàng)食管外科治療的患者隨機(jī)分組至早期經(jīng)口進(jìn)食（術(shù)后第1天）或?qū)φ战M（術(shù)后第7天），結(jié)果表明兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為30.0%及32.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間更短，短期生活質(zhì)量更好；術(shù)后IL-6、IL-8、TNF-α及MCP-1細(xì)胞因子水平恢復(fù)更快，提示術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食有利于促進(jìn)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)恢復(fù)[21]。近期一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究（NUTRIENT II）將132例接受微創(chuàng)食管外科治療的患者隨機(jī)分為干預(yù)組（術(shù)后第1天即恢復(fù)直接經(jīng)口進(jìn)流食）與對(duì)照組（術(shù)后禁食管飼至第5天），結(jié)果表明兩組吻合口瘺（18.5% vs 16.4%，P＝0.757）、肺炎（24.6% vs 34.3%，P＝0.221）等術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除了術(shù)后乳糜瘺（對(duì)照組發(fā)生率更高，P＝0.032）；術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（7天 vs 8天，P＝0.436）[22]。

三、NTNF模式的提出、創(chuàng)新理念和關(guān)鍵技術(shù)

NTNF這一概念是筆者團(tuán)隊(duì)在成功開(kāi)展了食管癌術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食的一系列探索性研究和隨機(jī)對(duì)照研究基礎(chǔ)上提出的。要實(shí)現(xiàn)食管癌術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食安全可行，首先要降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，同時(shí)還要解決對(duì)食管癌術(shù)后早期胃排空的疑慮。

對(duì)于吻合口瘺的問(wèn)題，筆者研究了既往所有的吻合方法，發(fā)現(xiàn)基本可以將其分為兩類：?jiǎn)螌游呛吓c分層吻合。這兩種吻合方法各有利弊，但均有較高的吻合口瘺的發(fā)生率[23]。筆者設(shè)計(jì)的更加安全可靠的三層包埋“李氏吻合”方法[23-24]，大大降低了吻合口瘺的發(fā)生率。筆者以為，除改進(jìn)吻合方法外，食管癌手術(shù)中注重對(duì)胃的保護(hù)，避免對(duì)胃壁的抓持和鉗夾，加固縫合管狀胃切緣，減少為胃的低溫缺血等措施都是降低吻合口瘺和胸胃相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的重要措施。前期研究[20]表明，采用“李氏吻合”法于食管癌術(shù)后第2天經(jīng)口進(jìn)食，吻合口瘺的發(fā)生率降至約2%。關(guān)于食管癌術(shù)后胃排空的問(wèn)題，筆者先后進(jìn)行全胃和管狀胃的術(shù)后胃排空實(shí)驗(yàn)[23,25]，結(jié)果表明食管癌術(shù)后流質(zhì)飲食胃排空時(shí)間均較術(shù)前明顯縮短。其可能的原因是食管癌術(shù)后胃的解剖結(jié)構(gòu)改變。食管癌術(shù)后腹腔橫置的胃變?yōu)樾厍恢绷⒌奈福够颊哐什?、吻合口和幽門幾乎在一條上下垂直的路徑上，這有利于在直立狀態(tài)下食物靠自身重力作用通過(guò)幽門進(jìn)入小腸。因此，筆者認(rèn)為食管癌術(shù)后早期胃排空是源于食物自身的重力而非胃的動(dòng)力。

胃排空實(shí)驗(yàn)雖證實(shí)食管癌患者術(shù)后早期流質(zhì)飲食的胃排空不存在問(wèn)題，但為進(jìn)一步改善患者圍術(shù)期的生存體驗(yàn)和生活質(zhì)量，筆者認(rèn)為讓患者術(shù)后只進(jìn)食流質(zhì)食物還不是理想狀態(tài)。生活常識(shí)告訴我們，由于食物和咀嚼同時(shí)刺激唾液的分泌，如果充分咀嚼固體食物達(dá)到30～50次后，固體食物就變成了流食。據(jù)此，筆者提出“50次咀嚼法”的進(jìn)食理念和方法[26]，此法經(jīng)95例食管癌術(shù)后患者臨床驗(yàn)證，食管癌術(shù)后第2天經(jīng)口進(jìn)軟食和固體食物，“50次咀嚼法”安全可行，實(shí)現(xiàn)了術(shù)后早期“at will”經(jīng)口進(jìn)食，最大程度上改善了患者圍術(shù)期的生活質(zhì)量。

解決了食管癌術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食問(wèn)題，避免了鼻胃管、鼻腸管或空腸造瘺管對(duì)患者的刺激及由此帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥。但食管癌患者術(shù)后常規(guī)經(jīng)胸壁放置的粗大的胸腔引流管、頸部引流管等也是造成患者疼痛不適、影響患者術(shù)后活動(dòng)和恢復(fù)的因素。為此，作者設(shè)計(jì)了用直徑5 mm的細(xì)軟的帶側(cè)孔引流管，經(jīng)腹腔鏡操作孔和膈肌食管裂孔沿胃小彎放置頸部的縱隔引流管代替胸腔引流和頸部引流，78例患者研究結(jié)果顯示，該方法安全有效[7]。

作者基于以上理念和技術(shù)的改進(jìn)與創(chuàng)新，綜合應(yīng)用微創(chuàng)與ERAS理念，使食管癌術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，術(shù)后不需常規(guī)放置頸部引流及胸腹腔引流管，不需要放置鼻胃管、鼻腸管或空腸造瘺管，術(shù)后第1天即可“at will”經(jīng)口進(jìn)食，5～7天即可出院，患者圍術(shù)期生活質(zhì)量明顯提高，住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用明顯降低，實(shí)現(xiàn)了作者提出的食管癌NTNF-ERAS模式[6,20]。

四、食管癌NTNF-ERAS模式的發(fā)展方向

食管癌患者多高齡體弱，合并癥較多，食管自身具有特殊復(fù)雜的毗鄰解剖關(guān)系和容易淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性，因而食管癌手術(shù)不但涉及病變的完整切除，還要進(jìn)行系統(tǒng)徹底的淋巴結(jié)清掃和消化道重建，必然對(duì)機(jī)體帶來(lái)較大的干擾和創(chuàng)傷。手術(shù)越是徹底，創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)就越大。對(duì)于食管癌的外科治療，腫瘤外科原則和加速康復(fù)原則凸顯重要，也是需要我們始終堅(jiān)守的最基本原則。“活得久”與“活得好”有時(shí)是一對(duì)矛盾體，二者的統(tǒng)一才是外科醫(yī)生追求的理想目標(biāo)，而外科本身理念、技術(shù)和治療模式的精進(jìn)與創(chuàng)新應(yīng)該是實(shí)現(xiàn)二者統(tǒng)一的最基本的必要條件。

從安全性角度看，食管外科的發(fā)展始終在探索與妥協(xié)中曲折前行。經(jīng)過(guò)10年的探索，食管癌NTNF-ERAS技術(shù)和模式越來(lái)越成熟[27]，適用于幾乎所有接受食管癌手術(shù)的患者，其已經(jīng)成為筆者食管癌手術(shù)的常規(guī)流程。

食管癌NTNF-ERAS這一模式和技術(shù)體系是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，也是一個(gè)開(kāi)放和持續(xù)改進(jìn)并不斷完善的體系。短短20年來(lái)，中國(guó)的食管外科經(jīng)歷了從經(jīng)左胸入路到右胸入路、從開(kāi)放手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)、從單一的外科手段到外科相關(guān)學(xué)科相融合的ERAS 3個(gè)階段，而NTNF-ERAS這一集成創(chuàng)新技術(shù)和模式無(wú)疑使食管癌外科達(dá)到了一個(gè)前所未有的高度。隨著新的理念、新的技術(shù)、新的器械、新的設(shè)備和新的藥物的不斷更新迭代，食管癌NTNF-ERAS技術(shù)體系和模式會(huì)更加完善。

隨著食管癌外科、內(nèi)科和放療領(lǐng)域的進(jìn)步與多學(xué)科治療模式的開(kāi)展，食管癌手術(shù)患者的生存率有了較大提高，客觀上也使我們必須更加關(guān)注食管癌手術(shù)患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。目前，食管癌手術(shù)患者仍存在諸多問(wèn)題，如術(shù)后嚴(yán)重的刺激性咳嗽、心律失常、腹脹、長(zhǎng)期腹瀉、消化不良、體重減輕等這些可能與去迷走神經(jīng)有關(guān)的癥狀。早期食管癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）后放化療的治療模式和根治性放化療后臨床完全緩解（clinical complete response，CCR）的進(jìn)展期食管癌患者保留食管，這種保留器官的治療模式的探索對(duì)于食管外科無(wú)疑是新的挑戰(zhàn)。對(duì)于進(jìn)展期食管癌患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床特征和轉(zhuǎn)移效能的研究仍缺乏中國(guó)人的數(shù)據(jù)。因此，對(duì)于早期食管癌患者僅進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃而保留食管，以及對(duì)于可手術(shù)的進(jìn)展期食管癌保留迷走神經(jīng)的研究值得探索；對(duì)于進(jìn)展期食管癌患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床特征和轉(zhuǎn)移效能的研究值得關(guān)注。筆者以為，食管外科未來(lái)發(fā)展除了繼續(xù)探索個(gè)體化多學(xué)科治療模式外，應(yīng)該是在關(guān)注生存率、圍術(shù)期生活質(zhì)量前提下，在遵從腫瘤外科原則基礎(chǔ)上，以保留器官、保護(hù)功能和淋巴結(jié)個(gè)體化清掃為特色的食管癌功能外科階段。

手術(shù)有邊界，技術(shù)無(wú)止境。面向食管外科發(fā)展的新階段，食管癌外科不但要注重患者的生存，還要兼顧其生活質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)考量；食管外科醫(yī)生既要多學(xué)科合作、兼收并蓄，更要專注于外科自身技術(shù)的精進(jìn)與創(chuàng)新。