孫長(zhǎng)鮫 趙俊來(lái) 杜瑞勇 劉璞 吳廈 蔡

作者單位：102218 北京，清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院骨科、清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

動(dòng)脈損傷是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (total knee arthroplasty，TKA) 罕見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為 0.03%～0.20%[1-2]。動(dòng)脈損傷最常見(jiàn)的損傷方式主要來(lái)源于器械外力的直接損傷，例如動(dòng)脈撕裂傷、橫斷、撕脫或壓迫等。動(dòng)脈損傷會(huì)導(dǎo)致隨后的血栓形成和急性肢體缺血[3]。在一些罕見(jiàn)情況下，動(dòng)脈損傷還會(huì)導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的形成。動(dòng)脈在血管神經(jīng)束中處于最前方，是最靠近前方 TKA 工作區(qū)域的結(jié)構(gòu)。因此 TKA 術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈損傷最常見(jiàn)的部位為動(dòng)脈[4]。而脛動(dòng)脈或膝下動(dòng)脈位于手術(shù)區(qū)域的遠(yuǎn)端，因此脛動(dòng)脈的損傷非常少見(jiàn)。同時(shí)，與異常分支解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)的動(dòng)脈損傷也非常罕見(jiàn)。動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤相對(duì)于動(dòng)脈損傷的發(fā)病率更為罕見(jiàn)。Calligaro 等[2]報(bào)告13618例初次TKA，有 5例發(fā)生動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，發(fā)生率為 0.037%。在 Bernhoff 等[5]的研究中，116390例全膝或單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)中，有 11例發(fā)生了動(dòng)脈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，發(fā)生率為 0.0095%。在這些大宗病例中，動(dòng)脈動(dòng)脈損傷，包括但不限于假性動(dòng)脈瘤的病例共有 20例，發(fā)生率約為0.017%。其中有 8例在術(shù)后 24 h 以內(nèi)發(fā)現(xiàn)，有 12例在術(shù)后 41 天 (2～90 天) 時(shí)發(fā)現(xiàn)。Ammori 等[6]的研究顯示7937例 TKA，有 7例發(fā)生動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，發(fā)生率為0.088%，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后 15 天 (7～27 天)。動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤盡管非常少見(jiàn)，但在 TKA 術(shù)中發(fā)生假性動(dòng)脈瘤可能是毀滅性的并發(fā)癥，動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤可能會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈血栓、動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)脈閉塞[1-2,7-9]，其它的潛在并發(fā)癥包括壓迫引起的神經(jīng)損傷和靜脈血栓甚至截肢[3]。動(dòng)脈損傷會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間和住院費(fèi)用的顯著增加。此外，Ko 等[10]發(fā)現(xiàn)，與未受傷的人相比，動(dòng)脈損傷患者的病死率大約增加了 20 倍。因此術(shù)前識(shí)別高危風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)后仔細(xì)監(jiān)測(cè)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)此種并發(fā)癥至關(guān)重要。

一、危險(xiǎn)因素

由于 TKA 術(shù)后發(fā)生假性動(dòng)脈瘤的罕見(jiàn)性，其危險(xiǎn)因素尚未完全確定，但動(dòng)脈血管損傷的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后以及其它因素。其中術(shù)前因素包括既存的周圍血管疾病、術(shù)前無(wú)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、存在動(dòng)脈瘤[11]、抗纖溶藥的使用等。術(shù)中因素包括手術(shù)區(qū)域瘢痕組織導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)異常，如翻修手術(shù)、止血帶時(shí)間的延長(zhǎng)等[2]。Calligaro 等[2]報(bào)告說(shuō)，膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者發(fā)生急性動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)大約是初次 TKA 的 2.4 倍。這可能歸因于纖維瘢痕組織黏附在血管上，增加了翻修手術(shù)中脛骨截骨過(guò)程中鋸片對(duì)血管傷害的敏感性[12]。術(shù)后因素包括使用一些藥物，造成患者方向感迷失跌倒導(dǎo)致動(dòng)脈損傷。Ahajjam等[13]報(bào)告了 1例特殊的病例，患者術(shù)后使用芬太尼造成方向感迷失跌倒導(dǎo)致窩處受到創(chuàng)傷。經(jīng)確認(rèn)動(dòng)脈的損傷位置位于后方，與常規(guī)的動(dòng)脈損傷位置不同。但是，也不能排除該病例術(shù)中就發(fā)生了動(dòng)脈的損傷。其它一些因素，例如體重減輕、腎衰竭、凝血病和轉(zhuǎn)移性癌癥等似乎也起著重要作用。在術(shù)前評(píng)估和手術(shù)治療中認(rèn)識(shí)這些因素有助于降低動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前血管檢查可發(fā)現(xiàn)血管病變或其它導(dǎo)致動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)增加的因素。

二、損傷機(jī)制

4. 止血帶：止血帶已顯示可減少 TKA 期間的失血，更好地顯示解剖結(jié)構(gòu)使術(shù)中操作更清晰。從理論上講，更少的出血也可以使假體更好地固定[16]。但是也有數(shù)據(jù)表明使用止血帶具有一定風(fēng)險(xiǎn)，包括肌肉、皮膚、神經(jīng)和血管的局部損傷以及長(zhǎng)期灌注不足導(dǎo)致的肢體遠(yuǎn)端損傷。有的醫(yī)生在關(guān)閉皮膚切口之后才松止血帶還可能掩蓋動(dòng)脈損傷。如果使用止血帶，建議在關(guān)傷口前放氣，如果發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性動(dòng)脈出血或存在遠(yuǎn)端缺血的跡象，要立即請(qǐng)血管外科醫(yī)師會(huì)診。在這種情況下，可能需要進(jìn)行術(shù)中血管造影和直接動(dòng)脈修復(fù)[17]。

三、預(yù)防損傷的技術(shù)要點(diǎn)

需要仔細(xì)考慮 TKA 術(shù)中的操作細(xì)節(jié)和患者的潛在危險(xiǎn)因素及損傷機(jī)制以進(jìn)行預(yù)防。TKA 操作時(shí)，要避免脛骨向前過(guò)度脫位，以減少對(duì)動(dòng)脈的牽拉造成損傷。在TKA 術(shù)中操作時(shí)動(dòng)脈的損傷最常發(fā)生在股骨截骨、脛骨截骨、后關(guān)節(jié)囊松解及放置軟組織拉鉤等步驟。在進(jìn)行這些步驟時(shí)要格外小心，并在操作時(shí)使膝關(guān)節(jié)彎曲，從而使動(dòng)脈和神經(jīng)向后方移位，遠(yuǎn)離后方關(guān)節(jié)囊。因?yàn)檫^(guò)度伸直膝關(guān)節(jié)會(huì)使動(dòng)脈變形并使其處于牽引狀態(tài)，從而有動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是存在動(dòng)脈粥樣硬化的情況下[7]。板鉤應(yīng)放在脛骨遠(yuǎn)端合適距離，這樣在脛骨脫位和脛骨平臺(tái)截骨時(shí)可以保護(hù)血管神經(jīng)。Ninomiya 等[7]建議不要將后方脫位鉤放置在后交叉韌帶外側(cè)或進(jìn)入軟組織的深度＞10 mm，他建議將板鉤放置在脛骨平臺(tái)中線的內(nèi)側(cè)，并避免膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲和伸直。為了保護(hù)膝部動(dòng)脈不受傷害，一些作者還建議在脛骨截骨時(shí)保留半月板邊緣，這可以減少截骨對(duì)膝部動(dòng)脈的損耗。

四、診斷

五、治療方法

對(duì)于創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤，有多種治療選擇，包括開(kāi)放性修復(fù)、超聲引導(dǎo)下壓迫、經(jīng)皮凝血酶注射、血管內(nèi)線圈植入、覆膜支架植入以及綜合使用經(jīng)皮凝血酶注射和覆膜支架或綜合使用血管內(nèi)線圈植入和覆膜支架植入等。

1. 外科治療：傳統(tǒng)的方法是通過(guò)開(kāi)放性血管修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療。Ammori 等[6]對(duì) 3例動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的患者采用開(kāi)放修復(fù)的方法作為主要治療方法，沒(méi)有患者需要進(jìn)行截肢術(shù)。Bernhoff 等[5]對(duì) 28例患者采用開(kāi)放修復(fù)的方法作為主要治療方法，有 1例需要進(jìn)行動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。在存在骨筋膜室綜合征的情況下，進(jìn)行減壓當(dāng)然是必要的[19]。但開(kāi)放式修復(fù)有其自身的一系列困難和創(chuàng)傷性，因其需要從后入路進(jìn)行手術(shù)并使剛安放的假體暴露于感染的風(fēng)險(xiǎn)，還需要從對(duì)側(cè)肢體收集靜脈移植物。由于潛在的傷口并發(fā)癥更低，新的血管內(nèi)介入治療方法正在逐步展開(kāi)，并且在這種情況下其治療效果良好的證據(jù)越來(lái)越多。

2. 介入治療：超聲引導(dǎo)下凝血酶注射假性動(dòng)脈瘤是一種血管內(nèi)治療方法，在股總動(dòng)脈部位已經(jīng)廣泛使用。該方法在彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下將凝血酶溶液緩慢注入瘤腔，利用彩色多普勒觀察假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成情況，假性動(dòng)脈瘤內(nèi)異常血流信號(hào)消失為成功，同時(shí)局部聽(tīng)診血管雜音消失。該方法具有操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、快速有效、風(fēng)險(xiǎn)較小等特點(diǎn)。Calligaro 等[2]報(bào)告了 2例動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤通過(guò)經(jīng)皮凝血酶注射獲得成功。瘤腔內(nèi)注射凝血酶最嚴(yán)重的并發(fā)癥為凝血酶進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞。解剖因素，例如假性動(dòng)脈瘤頸部的寬度和長(zhǎng)度，是栓塞和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的重要考慮因素。如果假性動(dòng)脈瘤頸比較寬，使用凝血酶注射遠(yuǎn)端栓塞的危險(xiǎn)性較高。

彈簧圈栓塞術(shù)廣泛應(yīng)用于介入治療的各個(gè)領(lǐng)域。這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)在骨科術(shù)后的動(dòng)脈損傷中應(yīng)用。 特別是在 TKA之后，已經(jīng)在一些小宗病例研究中描述了線圈栓塞的方法。但由于彈簧圈的復(fù)發(fā)率高，目前多是結(jié)合覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)進(jìn)行治療。

覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是在動(dòng)脈缺損中放置一個(gè)覆蓋的支架，利用覆膜支架將載瘤動(dòng)脈和假性動(dòng)脈瘤瘤腔完全隔絕，從而使瘤腔內(nèi)血流停止，瘤腔內(nèi)血栓形成而自行閉塞。臨床實(shí)踐顯示，該技術(shù)對(duì)周圍器官組織的壓迫明顯減輕，即時(shí)封閉效果滿意。盡管沒(méi)有大宗病例臨床效果，證據(jù)表明，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)作為創(chuàng)傷性動(dòng)脈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療方法是安全且持久的。Ammori 等[6]為 7例動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者中的 2例采用覆膜支架術(shù)獲得了成功。Geertsema 等[14]對(duì)所有 3例進(jìn)行了血管內(nèi)支架置入術(shù)，獲得了成功。盡管假性動(dòng)脈瘤支架置入術(shù)的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)很少，但一項(xiàng)研究顯示[20]，用柔性覆膜支架置入動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤的中期結(jié)果顯示，6年初次通暢率為 71%。遠(yuǎn)端徑流差被認(rèn)為是支架阻塞的主要原因。但是，此方法需要適當(dāng)大小的支架。如果血管直徑小的話，是不宜使用血管內(nèi)支架移植物，因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致支架移植物的通暢性隨時(shí)間推移而變差。

此外也有多項(xiàng)研究[20-25]報(bào)道了使用凝血酶注射劑和覆膜支架用于 TKA 術(shù)后假性動(dòng)脈瘤的治療獲得了成功。

3. 其它治療：與動(dòng)脈壁小缺損相關(guān)的較小的假性動(dòng)脈瘤可以采用超聲引導(dǎo)下加壓修復(fù) (ultrasound-guided compressiom repair，UGCR) 治療方法。Bernhoff 等[5]對(duì)11例假性動(dòng)脈瘤中的其中 1例使用了超聲引導(dǎo)局部加壓的方法獲得了成功。該方法將探頭直接放置于相通處或動(dòng)脈瘤頸，壓力逐漸增加直到假性動(dòng)脈瘤內(nèi)血流中止，而允許動(dòng)脈灌注至四肢。持續(xù)壓迫約 10 min 后，逐漸減小壓力。如果血流重新出現(xiàn)，立即再次增加壓力直到血流信號(hào)中止。該過(guò)程允許直接連續(xù)觀察血管。根據(jù)病變的可及性，在各個(gè)部位向假性動(dòng)脈瘤施加壓力。該方法的缺點(diǎn)是過(guò)程時(shí)間長(zhǎng)，患者不舒服，可能出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤擴(kuò)大、瘤體破裂、皮膚壞死、遠(yuǎn)端栓塞等并發(fā)癥。由于動(dòng)脈損傷的性質(zhì)，TKA 發(fā)生的假性動(dòng)脈瘤中只有一小部分適合這種治療方法，還只限于比較表淺的血腫較少的假性動(dòng)脈瘤，通常該方法更多用于股、腋窩和肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。