劉文貴 陳 劍 丁紅艷 李劍文 李雪萍

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院麻醉科，廣東省東莞市 523110，電子郵箱：lwg1252@163.com)

老年患者臟器功能減退，生理儲(chǔ)備功能降低，對(duì)麻醉藥的敏感性增高，根據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)給藥容易出現(xiàn)麻醉過(guò)深或麻醉過(guò)淺現(xiàn)象，因此在全身麻醉中監(jiān)測(cè)麻醉深度，對(duì)指導(dǎo)老年患者合理用藥、安全度過(guò)圍術(shù)期十分重要。近年來(lái)Nacotrend監(jiān)測(cè)常用于臨床麻醉深度監(jiān)測(cè)。研究表明，Nacotrend指數(shù)能準(zhǔn)確地反映患者的麻醉深度[1]，采用Narcotrend監(jiān)測(cè)老年患者可以將麻醉深度控制得更為理想[2]。本研究觀察Narcotrend監(jiān)測(cè)下不同麻醉深度對(duì)老年腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者蘇醒質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年11月于我院擇期行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療的59例老年患者為研究對(duì)象。男性55例，女性4例，年齡65～80歲，體重50～76 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)癥狀、體征診斷為腹股溝斜疝或直疝，有手術(shù)治療指征的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不全，不能耐受麻醉及手術(shù)的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組30例和B組29例，兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前8 h禁食、4 h禁飲，術(shù)前均不使用鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥物。進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、呼吸頻率、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管,持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。連接Narcotrend監(jiān)測(cè)儀(德國(guó)Bad Bramstedt公司)，采用單通道，電極片貼于患者前額發(fā)際線中點(diǎn)和兩側(cè)顳部，測(cè)試電極電阻<8 kΩ，連續(xù)行腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)。麻醉前預(yù)吸氧，靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚 0.5～1.0 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；然后行氣管插管，容量控制通氣；通過(guò)吸入1.5%～2.0%七氟醚、靜脈注射瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)進(jìn)行麻醉維持；監(jiān)測(cè)呼吸末七氟醚濃度,根據(jù)Narcotrend監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度，使A組與B組患者麻醉過(guò)程中Narcotrend分級(jí)分別維持在D0(Narcotrend指數(shù)為57～64)與D2(Narcotrend指數(shù)為36～46)水平；調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)在35～40 mmHg之間。必要時(shí)使用阿托品、去甲腎上腺素、艾司洛爾維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使其波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)水平的20%。手術(shù)結(jié)束前5 min停用七氟醚，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼，給予新斯的明0.02 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg拮抗殘余肌松，待自主呼吸恢復(fù)，潮氣量達(dá)6 mL/kg以上時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，觀察患者有無(wú)氣道梗阻，待呼吸平穩(wěn)、脈搏血氧飽和度保持在95%以上，送至麻醉后監(jiān)測(cè)治療室。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至患者睜眼時(shí)間)、拔管時(shí)間及Steward蘇醒評(píng)分[3]>4分的時(shí)間。Steward蘇醒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者清醒程度、呼吸通暢程度和肢體活動(dòng)度3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目0～2分，總分0～6分，分?jǐn)?shù)越高清醒程度越高，≥4分即可離開(kāi)手術(shù)室。(2)比較兩組患者拔管后即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后15 min(T3)、拔管后30 min(T4)的改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分及Steward蘇醒評(píng)分。警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分指對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)迅速；4分指對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍；3分指僅在大聲或反復(fù)呼喚后睜眼；2分指僅對(duì)輕度的推搖肩膀或頭部有反應(yīng)；1分指僅對(duì)擠壓三角肌有反應(yīng)；0分指對(duì)擠壓三角肌無(wú)反應(yīng)。(3)比較兩組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，術(shù)后24 h回訪兩組患者術(shù)中知曉情況。躁動(dòng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，無(wú)躁動(dòng)，安靜合作；1級(jí)，輕度煩躁，試圖坐起，但能遵口頭命令安靜躺下；2級(jí)，非常躁動(dòng)，不能安靜，不服從口頭命令或限制，需物理方法制動(dòng)，咬氣管導(dǎo)管或牙墊；3級(jí)，危險(xiǎn)躁動(dòng)，試圖自行拔出氣管導(dǎo)管，試圖翻身下床，在床上翻滾，抵抗醫(yī)護(hù)人員。1～3級(jí)為蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及Steward蘇醒評(píng)分>4分的時(shí)間比較 A組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、Steward蘇醒評(píng)分>4分的時(shí)間均短于B組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及Steward蘇醒評(píng)分>4分的時(shí)間比較(x±s，min)

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分及Steward蘇醒評(píng)分比較 兩組的警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=48.677，P組間<0.001)，兩組的警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=20.303，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=18.526，P交互<0.001)。兩組的Steward蘇醒評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=56.406，P組間<0.001)，兩組的Steward蘇醒評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=28.727，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=22.823，P交互<0.001)，其中A組T1、T2時(shí)改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分以及T1時(shí)Steward蘇醒評(píng)分均高于B組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分和Steward蘇醒評(píng)分比較(x±s，分)

注：與B組比較，aP<0.05。

2.3 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率及術(shù)中知曉情況比較 所有患者均無(wú)術(shù)中知曉。A組有2例(6.67%)發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)，B組有1例(3.45%)發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)，兩組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P=0.976)。

3 討 論

腹股溝疝是外科常見(jiàn)病和多發(fā)病,與傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相比,腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、切口美觀、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，是治療腹股溝疝的主要方法。老年患者麻醉深度較難調(diào)控，麻醉過(guò)深容易引起蘇醒延遲，而麻醉過(guò)淺又可導(dǎo)致患者術(shù)中知曉及血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)?！都铀倏祻?fù)外科中國(guó)專家共識(shí)暨路徑管理指南(2018)》[4]指出,以腦電雙頻譜指數(shù)在40～60之間指導(dǎo)麻醉深度維持,可避免麻醉過(guò)深或過(guò)淺，而對(duì)于老年患者，麻醉深度應(yīng)維持在腦電雙頻譜指數(shù)較高一側(cè)，麻醉過(guò)深可導(dǎo)致老年患者術(shù)后譫妄及潛在的遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害。Narcotrend監(jiān)測(cè)和腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)具有相似的作用[3]，Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)通過(guò)獲取Narcotrend指數(shù),實(shí)時(shí)監(jiān)控患者的麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài),指導(dǎo)麻醉用藥[5]。研究表明，Narcotrend是一種可信性較高的麻醉深度監(jiān)測(cè)儀，Narcotrend監(jiān)測(cè)麻醉深度分為A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-16個(gè)級(jí)別，表示患者從覺(jué)醒到深度麻醉再到腦電爆發(fā)抑制期間腦電信號(hào)的變化過(guò)程，D0-2級(jí)為常規(guī)麻醉深度[6]。

本研究采用Narcotrend監(jiān)測(cè)老年腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者的麻醉深度，通過(guò)調(diào)節(jié)七氟醚的吸入濃度，將A組與B組麻醉深度控制在D0與D2水平，觀察不同的麻醉深度對(duì)老年患者蘇醒質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，A組患者術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及Steward蘇醒評(píng)分>4分的時(shí)間均短于B組(均P<0.05)，且A組患者拔管后即刻(T1)、拔管后5 min(T2)的改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分以及拔管后即刻(T1)的Steward蘇醒評(píng)分均高于B組(均P<0.05)，表明將麻醉深度維持在Narcotrend監(jiān)測(cè)的D0水平可提供適宜的麻醉深度，患者的蘇醒質(zhì)量較好。本研究結(jié)果顯示，兩組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種麻醉深度的安全性均較好，將麻醉深度維持在Narcotrend監(jiān)測(cè)的D0水平并未增加老年患者蘇醒期的躁動(dòng)發(fā)生。

綜上所述，將Narcotrend監(jiān)測(cè)分級(jí)維持在D0水平，有助于縮短老年腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者的蘇醒時(shí)間，提高患者蘇醒質(zhì)量，且不增加蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，值得臨床推廣。但本研究存在下列不足之處：本研究未將術(shù)后認(rèn)知功能障礙納入觀察指標(biāo)，而Deiner等[7]報(bào)告腦電爆發(fā)性抑制有利于保護(hù)認(rèn)知功能，并認(rèn)為深度麻醉是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的有效預(yù)防措施，但對(duì)于老年患者，深度麻醉對(duì)其術(shù)畢蘇醒質(zhì)量和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定均帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。