李淑民 韋榕颯 廖金蓮 盧佳美 韋佩燕 劉杰英

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，南寧市 530021，電子郵箱：709776558@qq.com)

放療是利用電離輻射治療疾病的一種方法，是治療鼻咽癌的最佳選擇。治療時(shí)鼻咽部是主要的照射野，極易損傷鼻咽部組織，患者可出現(xiàn)鼻腔分泌物增多、鼻黏膜水腫粘連、鼻塞、局部感染等癥狀，給患者的生活帶來(lái)許多不便。鼻腔沖洗是鼻咽癌患者行放療后的基本護(hù)理措施，主要是將放療后鼻腔中的分泌物清洗干凈，減輕水腫等癥狀，進(jìn)而促進(jìn)損傷修復(fù)[1-2]。但部分患者對(duì)鼻腔沖洗的重要性認(rèn)識(shí)不足，且部分患者不掌握鼻腔沖洗的方法，導(dǎo)致鼻腔沖洗的治療依從性不高。Teach-back，即回饋教學(xué)，是指護(hù)士給患者講解相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)后，再請(qǐng)患者用自己的語(yǔ)言將講解過(guò)的內(nèi)容復(fù)述一次，從而了解患者對(duì)知識(shí)的掌握程度，針對(duì)患者不理解的內(nèi)容再次進(jìn)行講解，確?；颊吣軌蛘_掌握[3]。目前，國(guó)外已將Teach-back應(yīng)用于各種疾病的健康教育中，并取得較好的效果[4]。本研究對(duì)鼻咽癌行放療的患者采用Teach-back健康教育，觀察其對(duì)患者鼻腔沖洗依從性的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2018年1～12月接受放療的100例鼻咽癌患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)活檢確診為鼻咽癌；(2)年齡≥18歲；(3)首次接受放療；(4)具有良好認(rèn)知能力；(5)預(yù)期生存期1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者；(2)認(rèn)知障礙者；(3)其他鼻部疾病者；(4)合并全身性嚴(yán)重疾病者。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組男性29例，女性21例；年齡20.3～75.4(50.6±11.5)歲；病理類(lèi)型：中分化癌27例，低分化癌16例，未分化癌7例；臨床分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期16例，Ⅲ期17例，Ⅳ期10例。觀察組中男性28例，女性22例；年齡19.4～73.6(51.5±9.8)歲；病理類(lèi)型：中分化癌28例，低分化癌15例，未分化癌7例；臨床分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期14例，Ⅲ期19例，Ⅳ期8例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：放療期間，開(kāi)展常規(guī)健康教育，即首次由護(hù)理人員為患者示范鼻腔沖洗方法，之后叮囑患者按時(shí)進(jìn)行沖洗。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施Teach back健康教育，具體方法如下：(1)成立Teach-back小組。由放療科護(hù)士長(zhǎng)1名、高年資臨床護(hù)士5名組成Teach-back小組，小組成員均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)；采用“頭腦風(fēng)暴法”制定健康教育內(nèi)容，明確鼻腔沖洗方法，編寫(xiě)便于患者理解的教育內(nèi)容，并列出有針對(duì)性的Teach-back健康教育用語(yǔ)。教育內(nèi)容包括鼻腔沖洗的意義、鼻腔沖洗的操作、鼻腔沖洗的注意事項(xiàng)。(2)Teach-back的實(shí)施。由1名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握Teach-back健康教育方法的研究者承擔(dān)。采用信息傳遞-信息復(fù)述-信息評(píng)估-信息再?gòu)?fù)述的步驟開(kāi)展Teach-back健康教育，每次教育1項(xiàng)內(nèi)容，15～20 min/次。① 信息傳遞：研究者首先向患者講解和演示鼻腔沖洗的方法，并采用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言告知患者鼻腔沖洗的詳細(xì)步驟及其作用和意義，盡量讓患者掌握正確的沖洗方法；② 信息復(fù)述：選取具有代表性的教育內(nèi)容讓患者復(fù)述，評(píng)估患者對(duì)內(nèi)容的理解。如“為什么要進(jìn)行鼻腔沖洗？”“鼻腔沖洗每天要做多少次才能達(dá)到效果？”“為確保您已經(jīng)掌握了鼻腔沖洗的方法，您現(xiàn)在能做一遍給我看嗎？”或“假設(shè)有新來(lái)的病友咨詢(xún)您鼻腔沖洗有什么作用，您會(huì)怎樣跟他們解說(shuō)呢？”。③ 信息評(píng)估-信息再?gòu)?fù)述：基于患者復(fù)述信息的正確性對(duì)患者掌握的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)患者準(zhǔn)確復(fù)述健康教育內(nèi)容時(shí)，則可停止該項(xiàng)內(nèi)容的重復(fù)宣教；反之，則需要重新就患者個(gè)人情況給予特殊指導(dǎo)，直至完全掌握。如“我剛剛講的可能不夠清楚……(針對(duì)患者未正確理解的內(nèi)容)，這個(gè)操作應(yīng)該……(采用適合患者的方式表達(dá)教育內(nèi)容)”，之后評(píng)估患者是否正確理解。對(duì)于患者確實(shí)無(wú)法理解的內(nèi)容，則替換教育方式，如將口述教育替換為視頻教育。④ 開(kāi)放式提問(wèn)：采用開(kāi)放性提問(wèn)的方式對(duì)患者了解信息的程度再次評(píng)價(jià)，如“您還有不清楚的嗎？”。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鼻腔沖洗依從性[5]：出院后6個(gè)月，采用我科自制的鼻腔沖洗依從性調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，共分5個(gè)等級(jí)，即完全做不到、偶爾能做到、一半時(shí)候能做到，大部分時(shí)候能做到、完全做到。

1.3.2 鼻咽黏膜反應(yīng)[6]：出院后6個(gè)月，根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者鼻咽黏膜反應(yīng)。0度，正常黏膜；Ⅰ度，黏膜有輕度紅斑；Ⅱ度，黏膜有明顯紅斑和水腫；Ⅲ度，黏膜有潰瘍；Ⅳ度，黏膜有潰瘍及壞死。

1.3.3 鼻腔分泌物[7]評(píng)價(jià)：出院后6個(gè)月，評(píng)價(jià)患者鼻腔分泌物的情況。0度，鼻腔、鼻咽部存在少量稀薄分泌物；Ⅰ度，分泌物黏稠，但不難吸出；Ⅱ度，分泌物較多，且黏稠、吸出較難；Ⅲ度，大量分泌物，且附著牢固、吸出困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組鼻腔沖洗依從性比較 出院6個(gè)月后，對(duì)于鼻腔沖洗，觀察組患者完全做不到2例，偶爾能做到3例，一半時(shí)候能做到9例，大部分時(shí)候能做到22例，完全做到14例，對(duì)照組分別為6例、7例、18例、14例、5例，觀察組患者鼻腔沖洗的依從性高于對(duì)照組(u=3.465，P=0.001)。

2.2 兩組患者鼻腔黏膜反應(yīng)及分泌物比較 出院6個(gè)月后，觀察組患者鼻腔黏膜反應(yīng)程度及鼻腔分泌物程度低于對(duì)照組(u=2.352、2.085，P=0.019、0.037)，見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者鼻腔黏膜反應(yīng)情況比較(n)

表3 兩組鼻腔分泌物情況比較(n)

3 討 論

3.1 Teach-back健康教育的意義 健康教育是一項(xiàng)投資少、回報(bào)高的保健措施，也是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。調(diào)查研究顯示，每花費(fèi)1美元用于健康教育服務(wù)，就可節(jié)省至少6美元的醫(yī)療費(fèi)用[8]。因此，對(duì)患者實(shí)施切實(shí)、有效的健康教育有重要意義。但研究指出，患者在接受健康教育后，會(huì)逐漸遺忘40%～80%的健康教育信息，且保留下來(lái)的信息有50%以上是錯(cuò)誤的[9]?；颊邔?duì)健康教育信息理解錯(cuò)誤不僅會(huì)影響患者治療的依從性，還會(huì)增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)健康教育主要以口頭說(shuō)教、發(fā)放文字材料等方式為主，主要表現(xiàn)為向患者單向輸出信息，缺乏對(duì)患者對(duì)宣教內(nèi)容的理解和掌握情況的評(píng)估。Teach-back健康教育是一種疊加的重復(fù)教育模式，即對(duì)患者進(jìn)行健康教育后，讓患者用自己的語(yǔ)言來(lái)表達(dá)對(duì)教育信息的理解，通過(guò)評(píng)估患者掌握信息的情況，對(duì)部分信息進(jìn)行強(qiáng)化教育，直至患者正確掌握所有信息為止[10]。該模式可實(shí)現(xiàn)護(hù)患之間的雙向信息交流，可讓護(hù)理人員盡早發(fā)現(xiàn)患者對(duì)健康教育信息認(rèn)識(shí)的偏差并糾錯(cuò)，最終提高患者對(duì)疾病的自我管理能力。

3.2 Teach-back健康教育在鼻咽癌放療患者中的應(yīng)用效果 40 Gy的放射劑量即可引起患者鼻咽部黏膜發(fā)生放射性損傷，且會(huì)隨著照射劑量的增加而加重。鼻腔沖洗可清洗掉鼻腔分泌物并減輕黏膜水腫，從而促進(jìn)鼻咽部放射性損傷的修復(fù)[11]。對(duì)鼻腔沖洗的必要性認(rèn)識(shí)不足是導(dǎo)致患者鼻腔沖洗依從性低的主要因素之一[12]。但常規(guī)健康教育過(guò)程中，護(hù)士常在簡(jiǎn)單講解鼻腔沖洗的方法后，不再評(píng)估患者對(duì)信息的掌握情況，導(dǎo)致患者對(duì)信息的掌握不全面，部分患者還會(huì)選擇性地篩選健康宣教的信息，導(dǎo)致宣教效果不佳[13]。Teach-back健康教育是一種雙向傳遞信息模式，健康教育過(guò)程并沒(méi)有直接終止于單向信息傳遞，而是通過(guò)信息反饋來(lái)評(píng)估患者對(duì)信息的掌握情況，促進(jìn)護(hù)患之間的溝通，激發(fā)了患者學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，同時(shí)有效避免因宣教不到位導(dǎo)致的依從性低下[14-15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者鼻腔沖洗依從性高于對(duì)照組，鼻腔黏膜反應(yīng)程度、鼻腔分泌物程度低于對(duì)照組(均P<0.05)。提示采用Teach-back法開(kāi)展健康教育，可提高鼻咽癌行放療患者鼻腔沖洗治療的依從性，降低放療所致鼻咽部的放射性損傷。

3.3 Teach-back健康教育的要點(diǎn) 在實(shí)施Teach-back健康教育過(guò)程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)護(hù)士應(yīng)盡量使用通俗易懂的語(yǔ)言宣教，避免專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)用語(yǔ)，便于患者更好地理解教育信息；(2)控制每次宣教的信息量，避免信息過(guò)量，給患者有足夠的時(shí)間消化并理解教育信息；(3)邀請(qǐng)患者家屬共同接受健康教育，提高健康教育效果。