陳銘紅 夏珊敏 朱利平 劉 嘉

(江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部1 產(chǎn)科，2 護理部，蘇州市 215002，電子郵箱：cc1983cz@163.com)

瘢痕子宮多數(shù)由于剖宮產(chǎn)及行子宮肌瘤剔除術(shù)后引起。目前我國剖宮產(chǎn)術(shù)率一直居高不下，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率超過45%，居亞洲首位[1]，遠遠高于世界衛(wèi)生組織提倡的15%以下的剖宮產(chǎn)率[2]。接受剖宮產(chǎn)的多數(shù)產(chǎn)婦仍處在育齡期，隨著我國“二孩”政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦數(shù)量也逐年上升，該類產(chǎn)婦分娩方式的選擇是產(chǎn)科醫(yī)護人員及產(chǎn)婦最為關(guān)心的問題[3]。傳統(tǒng)的觀點提倡“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”，但是瘢痕子宮產(chǎn)婦再次行剖宮產(chǎn)容易引起瘢痕破裂、切口感染、內(nèi)臟和膀胱損傷、粘連加重等并發(fā)癥[4]，而經(jīng)陰道分娩則可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，對產(chǎn)婦和嬰兒影響較小，但陰道分娩對醫(yī)護技術(shù)水平有較高的要求。醫(yī)護一體化管理是指在醫(yī)護活動中，將以往不相關(guān)的醫(yī)患、護患工作模式整合在一起，形成醫(yī)護患有機結(jié)合的診療護理模式[5]。本研究探討醫(yī)護一體化管理對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩成功率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月至2017年7月我院收治的瘢痕子宮再次妊娠并接受陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦230例為研究對象，納入標準[5]：年齡24～35周歲，高中以上文化水平；12 周<孕周<42周；有1次子宮下段剖宮產(chǎn)史；前次剖宮產(chǎn)無感染，無大量出血；兩次妊娠間隔時間至少2 年；宮頸發(fā)育成熟；無陰道分娩史；單胎頭位妊娠者。排除標準：前次古典式剖宮產(chǎn)；有子宮破裂史；有子宮大手術(shù)史或子宮肌瘤剝除術(shù)中穿透子宮內(nèi)膜者；合并嚴重的心、肺、腎等器官功能不全者；合并妊娠期疾病者；有剖宮產(chǎn)指征者；產(chǎn)婦和家屬拒絕陰道試產(chǎn)并要求剖宮產(chǎn)者；有其他經(jīng)陰道分娩禁忌證者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為對照組和觀察組，每組115例。觀察組與對照組分別有5例、3例產(chǎn)婦中途退出研究。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。所有產(chǎn)婦簽署知情同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較(x±s)

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用傳統(tǒng)護理模式。產(chǎn)婦定期產(chǎn)檢，使用B超掃描觀察羊水、胎盤附著、胎位及胎兒發(fā)育等情況，確定子宮瘢痕愈合情況；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級瘢痕子宮下段厚度分別為(4.38±0.51)mm、(2.24±0.05)mm、(1.26±0.13)mm、(0.76±0.05)mm。檢查產(chǎn)婦軟產(chǎn)道與骨產(chǎn)道，以確保分娩的安全性。同時，對產(chǎn)婦及家屬做好宣傳教育，講解生產(chǎn)配合、圍生期健康飲食方式等，并對產(chǎn)婦進行心理疏導(dǎo)，使產(chǎn)婦能更好地配合產(chǎn)前準備。臨產(chǎn)時，密切關(guān)注產(chǎn)程、胎心情況與產(chǎn)婦生命體征，避免出現(xiàn)意外情況。若宮口張開大于3 cm，則予以人工破膜，若產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)程過長、子宮下段壓痛或胎兒宮內(nèi)窘迫的征象則立即轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)分娩。分娩過程中，應(yīng)時刻關(guān)注產(chǎn)婦情緒，不斷予以鼓勵，并教導(dǎo)產(chǎn)婦正確的用力方式。若出現(xiàn)異常分娩結(jié)果，可先待產(chǎn)婦情況穩(wěn)定后再告知，以免產(chǎn)婦由于情緒波動導(dǎo)致產(chǎn)后大出血。

1.2.2 觀察組：在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，采用醫(yī)護一體化管理，以小組形式為產(chǎn)婦提供醫(yī)療、護理與康復(fù)一體化的服務(wù)。(1)建立醫(yī)護一體化管理小組。由產(chǎn)科主任醫(yī)師1名，營養(yǎng)醫(yī)師1名，資深助產(chǎn)士4名，組成管理小組，共同負責孕婦從入組至分娩的整個醫(yī)療護理過程。團隊所有人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，明確團隊分工，共同制訂醫(yī)護一體化責任制度，規(guī)范醫(yī)療護理路徑與流程。(2)醫(yī)護一體化孕期門診干預(yù)。助產(chǎn)士提供門診專科咨詢，孕婦孕12周時與助產(chǎn)士建立一對一的伙伴關(guān)系，助產(chǎn)士通過微信、門診咨詢與結(jié)對的孕婦進行個性化、有針對性的溝通與指導(dǎo)，實現(xiàn)對孕婦孕期的全程跟蹤；孕婦孕12周建卡時，助產(chǎn)士評估孕婦體質(zhì)指數(shù)，告知孕期增重的合理范圍，指導(dǎo)飲食與運動方法；于孕中期(孕16～27周)、孕晚期(孕28周后)，助產(chǎn)士與營養(yǎng)醫(yī)師針對孕婦體重增長情況，共同制定個性化的飲食調(diào)整與運動方法；孕期對孕婦及家屬進行集中健康教育(在孕婦建卡入組時即發(fā)放健康教育安排表)，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況，給予孕期體質(zhì)量管理指導(dǎo)；做好分娩方式認知教育，糾正對分娩方式的認知偏差，樹立陰道分娩信念；講解陰道分娩相關(guān)知識，包括產(chǎn)程認知、產(chǎn)程中的配合、產(chǎn)程中減痛方法，讓孕婦及其家屬了解陰道分娩，樹立陰道分娩的信心；孕晚期采用互動式教育方式模擬陰道分娩訓(xùn)練，邀請配偶參與，通過模擬訓(xùn)練幫助孕婦熟悉分娩中的體位與配合方法，讓其配偶體驗親情陪伴的角色，給予孕婦鼓勵，減輕孕婦分娩前的焦慮，在分娩過程中與助產(chǎn)士更好的配合，順利完成分娩。(3)醫(yī)護一體化產(chǎn)前訪視。傳統(tǒng)的產(chǎn)前訪視由醫(yī)生單獨完成，助產(chǎn)士不參與其中，導(dǎo)致助產(chǎn)士對孕婦具體情況了解不夠，孕婦提出的關(guān)于生產(chǎn)過程的疑問難以得到解釋，增加孕婦的不安和對醫(yī)護人員的不信任。因此，助產(chǎn)士應(yīng)與醫(yī)生一同了解產(chǎn)婦各項檢查結(jié)果，并查閱相關(guān)的病例資料，共同訪視產(chǎn)婦，向孕婦分析與解釋病情，同時根據(jù)每位孕婦的胎兒宮內(nèi)生長情況、孕婦體質(zhì)量、心理、知識需求等制定個性化的指導(dǎo)方案。(4)醫(yī)護一體化產(chǎn)程護理。由門診結(jié)對助產(chǎn)士進行導(dǎo)樂助產(chǎn)，密切關(guān)注產(chǎn)程進展，密切觀察胎心音、宮縮頻率、強度與持續(xù)時間，關(guān)注產(chǎn)婦宮口擴張情況以及子宮瘢痕有無壓痛，以準確評估產(chǎn)程。第一產(chǎn)程一般不需進行干預(yù)，但必須關(guān)注孕婦的精神狀況與訴求，如出現(xiàn)規(guī)律宮縮，予連續(xù)胎心監(jiān)護，同時建議孕婦下床行走或改變體位以減輕疼痛，并指導(dǎo)孕婦呼吸與放松的技巧，以減輕產(chǎn)痛、加速產(chǎn)程進展。嚴密觀察產(chǎn)程進展情況，隨時啟動5 min剖宮產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案，當胎心監(jiān)護中出現(xiàn)晚期減速或持續(xù)、重復(fù)地出現(xiàn)變異減速或心動過緩，孕婦出現(xiàn)持續(xù)腹痛，異常陰道流血、血尿、休克或低血容量表現(xiàn)、胎兒位置不清等，需要考慮子宮破裂的發(fā)生，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，做好新生兒復(fù)蘇準備。進入第二產(chǎn)程時指導(dǎo)產(chǎn)婦運用腹壓的技巧，根據(jù)產(chǎn)程的進展及產(chǎn)婦舒適度調(diào)節(jié)體位，促進胎兒順利分娩。胎兒前肩娩出后，立即注射催產(chǎn)素以促進產(chǎn)婦子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。胎兒娩出后檢查胎盤與胎膜是否完整，宮內(nèi)有無殘留。密切觀察產(chǎn)婦一般情況，如發(fā)現(xiàn)陰道流血過多或血尿應(yīng)及時匯報醫(yī)生處理，同時做好產(chǎn)后心理輔導(dǎo)。(5)醫(yī)護一體化健康宣教。醫(yī)生負責講解圍生期相關(guān)疾病的原因、癥狀與治療方案等，護士負責講解圍生期的護理要點，教會產(chǎn)婦及家屬相關(guān)知識、健康飲食、合理運動、生產(chǎn)配合及并發(fā)癥的預(yù)防等內(nèi)容。針對產(chǎn)婦提出的具體需求，管理小組討論后給出個性化診療方案。(6)醫(yī)護一體化出院隨訪。設(shè)計隨訪表格，做好隨訪登記，由一線住院醫(yī)生與一級責任護士成立隨訪小組，于每月固定時間對出院產(chǎn)婦進行電話隨訪，了解母嬰情況，并對產(chǎn)婦進行健康指導(dǎo)，針對產(chǎn)婦疑惑提出建議，并提醒產(chǎn)婦按時進行復(fù)查。

1.3 觀察指標 (1)分娩結(jié)局與產(chǎn)程臨床指標：包括產(chǎn)婦產(chǎn)前體質(zhì)量、陰道分娩成功率、出血量、總產(chǎn)程，是否出現(xiàn)子宮破裂。(2)產(chǎn)婦并發(fā)癥：包括產(chǎn)褥病、產(chǎn)后出血、羊膜腔內(nèi)感染、絨毛膜羊膜炎。(3)新生兒情況：新生兒出生1 h內(nèi)記錄其體質(zhì)量[5]，比較兩組新生兒體質(zhì)量、出生后1 min Apgar評分。Apgar評分包括肌張力、脈搏、對刺激的反應(yīng)、膚色、呼吸5個項目，在新生兒出生后立即檢查并進行評分。滿10分者為正常新生兒，7分以下考慮新生兒有輕度窒息，4分以下考慮重度窒息。(4)胎兒或新生兒并發(fā)癥：包括胎兒窘迫、早產(chǎn)兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)、新生兒感染性肺炎(neonatal infectious pneumonia，NIP)等。(5)滿意度評估：產(chǎn)婦出院后，采用我院自制滿意度調(diào)查表由產(chǎn)婦以匿名方式對醫(yī)護人員進行評價，醫(yī)生對護理人員進行評價，醫(yī)護人員對診療模式進行評價。其中觀察組產(chǎn)婦發(fā)放問卷110份，回收110份，對照組發(fā)放113份，回收113份。13名醫(yī)生對兩組護理人員進行評價，問卷均全部收回。每組有7名醫(yī)護人員對診療模式進行評價，回收問卷14份。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦產(chǎn)程相關(guān)指標及分娩結(jié)局比較 兩組產(chǎn)婦均成功分娩，均未出現(xiàn)子宮破裂。其中觀察組產(chǎn)婦陰道分娩率高于對照組，出血量少于對照組，總產(chǎn)程短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程相關(guān)指標及陰道分娩率比較

2.2 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)褥病、絨毛膜羊膜炎、羊膜腔內(nèi)感染率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦、新生兒體質(zhì)量及Apgar評分比較 入組時，觀察組產(chǎn)婦體質(zhì)量低于對照組(P<0.05)，分娩前，觀察組產(chǎn)婦體質(zhì)量大于對照組(P<0.05)。觀察組新生兒體質(zhì)量高于對照組(P<0.05)。兩組新生兒出生后1 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 兩組胎兒及新生兒并發(fā)癥比較 兩組胎兒窘迫、早產(chǎn)兒窒息、HIE、NIP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組胎兒及新生兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前體質(zhì)量、新生兒體質(zhì)量及Apgar評分比較(x±s)

表5 兩組胎兒及新生兒并發(fā)癥比較[n(%)]

2.5 兩組產(chǎn)婦滿意度比較 觀察組產(chǎn)婦對醫(yī)護人員滿意度為(90.12±4.58)分，高于對照組的(86.10±6.79)分(t=5.148，P<0.001)；醫(yī)生對觀察組護士工作滿意度為(92.31±4.25)分，對照組為(91.24±4.68)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(t=0.610，P=0.547)；觀察組醫(yī)護人員對診療的滿意度為(90.93±6.34)分，高于對照組的(82.30±9.72)分(t=4.272，P<0.001)。

3 討 論

研究表明，陰道自然分娩不僅可以減少圍生期和圍生期并發(fā)癥的發(fā)生率，還可以促進產(chǎn)婦分泌乳汁，有利于產(chǎn)后體型的恢復(fù)，縮短住院時間，減少藥物的使用，減輕經(jīng)濟負擔[6]。瘢痕子宮是指婦女行子宮創(chuàng)傷性手術(shù)后的子宮，包括剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、穿孔修補術(shù)等[7]。隨著“二孩”政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠孕婦也隨之增多，但再次妊娠危險性較高，易造成子宮破裂而導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血，嚴重危害產(chǎn)婦及胎兒的安全健康[8]。因此，針對瘢痕子宮產(chǎn)婦需科學、慎重地選擇分娩方式。以往對瘢痕子宮多采用剖宮產(chǎn)，但再次剖宮產(chǎn)容易引起子宮破裂等并發(fā)癥，且由于產(chǎn)婦盆腔器官的位置和粘連程度的改變，導(dǎo)致手術(shù)風險增加。有學者提出在可行的情況下，應(yīng)盡量采用經(jīng)陰道分娩[9]，而優(yōu)質(zhì)的護理與監(jiān)護是瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道成功分娩的前提。

分娩過程受到產(chǎn)道、產(chǎn)力、胎兒、精神等諸多因素的影響，這些因素的變化均可造成經(jīng)陰道分娩的失敗，不得不轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，加長產(chǎn)程[10]。醫(yī)護一體化管理是將醫(yī)生與護士整合為固定的合作小組，增進醫(yī)護之間的溝通及知識與信息的整合，可以增加醫(yī)護人員對產(chǎn)婦情況有整體的了解，以提高總體工作質(zhì)量與效率，為產(chǎn)婦提供個性化的全面診療服務(wù)[11]。本研究結(jié)果顯示，接受醫(yī)護一體化管理的觀察組產(chǎn)婦陰道分娩率高于對照組，總產(chǎn)程短于對照組(P<0.05)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口纖維組織增生，導(dǎo)致組織彈性下降和瘢痕肌肉化，再次剖宮產(chǎn)后其損傷加重，增加產(chǎn)婦的出血量。譚靄誼等[12]研究認為，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦其產(chǎn)程及術(shù)中出血量均少于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。本研究結(jié)果顯示，觀察組出血量少于對照組(P<0.05)，其原因可能是一體化管理能夠強化健康教育的效果，關(guān)注產(chǎn)婦心理健康，緩解產(chǎn)前焦慮、緊張等不良情緒，避免產(chǎn)婦精神因素對產(chǎn)程的不良影響，同時產(chǎn)前對產(chǎn)婦進行完善的評估，制定合理的處理方案，產(chǎn)程加強監(jiān)護，盡可能避免意外的發(fā)生，可以提高陰道分娩率，減少出血量，縮短總產(chǎn)程，這將有助于減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果也顯示觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，提示醫(yī)護一體化管理可以讓產(chǎn)婦及家屬對瘢痕子宮相關(guān)風險與預(yù)防措施、經(jīng)陰道分娩的配合方式與注意事項、圍生期的護理有相應(yīng)的了解，從而能夠積極主動地與醫(yī)護人員進行合作；而醫(yī)護人員在產(chǎn)前全面了解產(chǎn)婦情況，可以制定更合理的診療方案，同時在產(chǎn)程中助產(chǎn)士與醫(yī)生配合，盡量縮短產(chǎn)程，預(yù)防陰道大量流血，從而提高陰道分娩成功率與安全性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[13-14]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組胎兒及新生兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，原因可能是觀察組陰道分娩率高于對照組，新生兒在經(jīng)陰道分娩時，遭受到陰道的擠壓，可以防止大量肺液潴留于新生兒肺部，降低新生兒呼吸窘迫綜合征、濕肺等并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，經(jīng)陰道分娩可以避免麻醉藥物的應(yīng)用，降低麻醉藥物對新生兒的不良作用，有利于新生兒的生長發(fā)育[15]。提示醫(yī)護一體化健康宣教，可以緩解產(chǎn)婦過度焦慮與緊張心理，縮短了產(chǎn)程，從而降低胎兒及新生兒并發(fā)癥總發(fā)生率，與相關(guān)研究結(jié)果相似[16]。

本研究中，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)前體質(zhì)量高于對照組，新生兒體質(zhì)量高于對照組，且產(chǎn)婦對醫(yī)護人員滿意度高于對照組(P<0.05)，提示給予醫(yī)護一體化管理后，產(chǎn)婦對相關(guān)知識有較充分的理解，規(guī)律生活，營養(yǎng)均衡，從而使體質(zhì)量控制在較好的范圍。同時，生產(chǎn)過程得到全方位的管理，提高了產(chǎn)婦對醫(yī)護人員的滿意度和醫(yī)護間的密切配合，為產(chǎn)婦順利分娩提供了有利條件，也提高醫(yī)護人員對診療的滿意度。綜上所述，醫(yī)護一體化管理有助于提高瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的成功率，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。