耿彥玲 孫曼榮 李淑紅

(河北省唐縣人民醫(yī)院藥劑科,唐縣 072350,電子郵箱：278046666@qq.com)

目前抗菌藥物是我國臨床上使用量最多的藥物之一,尚缺乏科學(xué)合理的使用標(biāo)準(zhǔn),但細(xì)菌的耐藥性、藥物的副作用、患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題日益突出。就外科而言,圍術(shù)期使用抗菌藥物預(yù)防感染具有不可替代的作用[1]?？咕幬飳ｍ?xiàng)整治活動(dòng)自2011年開始實(shí)施,根據(jù)國家衛(wèi)健委辦公廳下發(fā)的《2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》[2],全國各級(jí)別醫(yī)院以及各相關(guān)科室均采取相應(yīng)的有效措施合理控制抗菌藥物的使用強(qiáng)度,并取得了一定的成效。限定日劑量(defined daily dose,DDD)可有效反映藥物的使用頻率和強(qiáng)度,DDD越大,表明藥物的使用頻率和強(qiáng)度越高[3-5]。本研究探討抗菌藥物使用強(qiáng)度與圍術(shù)期切口感染之間的相關(guān)性,擬為縣級(jí)醫(yī)院或同一級(jí)別醫(yī)院外科圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用和管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施前后在我院各相關(guān)手術(shù)科室(普外科、神經(jīng)外科、骨科、婦產(chǎn)科)進(jìn)行手術(shù)治療的980例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前無感染跡象、血常規(guī)正常；(2)術(shù)中無大出血及輸血史；(3)無嚴(yán)重心腦及肝腎疾?。?4)術(shù)程順利。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前即出現(xiàn)感染者；(2)術(shù)后出現(xiàn)的非手術(shù)因素所致的切口感染者。按抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施時(shí)間分為整改前組(2010年1～12月)500例與整改后組(2016年1～12月)480例,兩組患者的性別、年齡、手術(shù)類型、切口類型等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 整改前組患者圍術(shù)期抗菌藥物使用方法：術(shù)前根據(jù)需要使用抗菌藥物預(yù)防感染,抗菌藥物的選擇需視預(yù)防目的而定,如預(yù)防手術(shù)后切口感染,應(yīng)針對金黃色葡萄球菌(簡稱“金葡菌”)選用藥物；預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染,需根據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染種類選用,如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。如果手術(shù)時(shí)間超過3 h或失血量大(超過1 500 mL),術(shù)中均給予二次抗菌治療?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h,總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h,個(gè)別情況可延長至48 h。手術(shù)時(shí)間較短(<2 h)的清潔手術(shù),術(shù)前用藥一次即可；接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間為24 h,必要時(shí)延長至48 h；污染手術(shù)可根據(jù)患者情況酌量延長抗菌藥物使用時(shí)間,已形成手術(shù)感染者的抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療效果而定。一般抗菌治療為5 d。

整改后組圍術(shù)期抗菌藥物的使用在整改前的抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)上進(jìn)一步整改。(1)按規(guī)范降低抗菌藥物使用級(jí)別：Ⅱ類切口以上手術(shù)建議術(shù)后使用一代頭孢類抗菌藥物,整改前縣級(jí)醫(yī)院一般應(yīng)用頭孢三代預(yù)防感染,整改后必須選用頭孢一代(如頭孢唑林鈉)預(yù)防手術(shù)切口感染,對此藥過敏者常規(guī)使用林可霉素。(2)注重抗菌藥物使用時(shí)機(jī)：常規(guī)手術(shù)術(shù)后均使用抗菌藥物治療；孕婦產(chǎn)房試產(chǎn)失敗須緊急轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時(shí),在產(chǎn)房立即做抗菌藥物敏感試驗(yàn)；急診手術(shù)者術(shù)前進(jìn)行抗菌藥物敏感試驗(yàn),確保術(shù)后及時(shí)、合理使用抗菌藥物。(3)縮短抗菌藥物使用療程：一般于術(shù)后24 h內(nèi)停用抗菌藥物,污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長抗菌藥物使用時(shí)間,對已形成手術(shù)感染者應(yīng)按治療效果決定抗菌藥物使用時(shí)間。(4)改善備皮情況：備皮時(shí)間距離手術(shù)開始的時(shí)間越短,越有利于控制切口感染,因此術(shù)前即刻在手術(shù)室內(nèi)備皮,并且在手術(shù)前1 d囑咐患者洗澡或清洗手術(shù)切口部位。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前抗菌藥物使用情況、抗菌藥物使用療程、抗菌藥物使用強(qiáng)度、術(shù)后切口感染率、切口甲級(jí)愈合率等相關(guān)指標(biāo)。符合下列條件之一者即可診斷為切口感染：(1)切口附近出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或膿性分泌物溢出；(2)結(jié)合臨床表現(xiàn)及體征,且細(xì)菌培養(yǎng)陽性?？咕幬锸褂脧?qiáng)度=抗菌藥物總消耗量×100/(同期出院患者人次數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)),其中某抗菌藥物的消耗量(也稱使用頻度)=[該藥口服劑型的總藥量/該藥口服劑型的DDD]+[該藥注射劑型的總藥量/該藥注射劑型的DDD]。每種抗菌藥的DDD參考文獻(xiàn)[6-7]。切口愈合分級(jí)[8]：甲級(jí)愈合是指愈合優(yōu)良,沒有不良反應(yīng)的初期愈合；乙級(jí)愈合是指愈合欠佳,愈合處有炎癥反應(yīng),如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等,但未化膿；丙級(jí)愈合是指切口化膿,需切開引流。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

相對于整改前組,整改后組術(shù)前使用抗菌藥物使用和抗菌藥物使用強(qiáng)度比例更低,抗菌藥物使用療程更短更低(均P<0.05),而兩組術(shù)后切口感染率及甲級(jí)愈合率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

3 討 論

抗菌藥物是目前外科圍術(shù)期預(yù)防感染的重要方法,如何規(guī)范、合理地使用抗菌藥物十分重要。研究表明,我國住院患者抗菌藥物使用率高達(dá)80%,廣譜抗菌藥物或者聯(lián)合使用兩種以上抗菌藥物的比例接近60%,超出全球平均水平近1倍[9-10]。我國抗菌藥物的用藥率和成本率均居醫(yī)療費(fèi)用的第1位[11]。研究顯示,在我國醫(yī)院常用的100種藥品中,有 23種為抗菌藥物,其使用率近70%,購入費(fèi)用占總費(fèi)用的33%[12-13]。但目前我國抗菌藥物的使用仍欠規(guī)范?？咕幬餅E用的主要表現(xiàn)為[14-16]：(1)對癥用藥原則把握差。部分醫(yī)師對濫用抗菌藥物的危害缺乏足夠的認(rèn)識(shí),基本不在用藥前做藥敏試驗(yàn),僅憑借經(jīng)驗(yàn)調(diào)整用藥,不能嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證,用藥指征尚不明確時(shí)便盲目地選用廣譜抗生素,導(dǎo)致過度預(yù)防。手術(shù)科室術(shù)前過早地使用抗菌藥物,術(shù)中及術(shù)后使用抗菌藥物級(jí)別過高、療程過長、過度預(yù)防等現(xiàn)象十分常見。(2)用藥方式不當(dāng)。目前我國醫(yī)院仍存在圍術(shù)期多種抗菌藥物聯(lián)合使用、不合理或頻繁更換抗菌藥物、更換高級(jí)別抗生素時(shí)不請示上級(jí)醫(yī)師或者請藥劑科會(huì)診、抗菌藥物使用劑量或療程不符合指南等現(xiàn)象,出現(xiàn)抗菌效果欠佳或者不良反應(yīng)時(shí)仍不考慮停止用藥,而是增加抗菌藥物的使用劑量或種類、延長使用療程以達(dá)到抗菌目的,違背了 “最小有效劑量、最短必須療程”的用藥原則。(3)用藥途徑不妥。部分醫(yī)生對抗菌藥物在體內(nèi)代謝、吸收和分布的相關(guān)知識(shí)有所欠缺,錯(cuò)誤地認(rèn)為靜脈給藥效果優(yōu)于口服給藥,選擇抗菌藥物時(shí),摒棄有效、價(jià)廉的初級(jí)抗菌藥物,而將高價(jià)藥、進(jìn)口藥作為首選,放棄有窄譜抗菌藥物適應(yīng)證的用藥機(jī)會(huì),放棄療效最好、不良反應(yīng)最少、價(jià)格適中的基本抗菌藥物,而將廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥作為臨床用藥的首選。

國家抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施后,我院通過按規(guī)范降低抗菌藥物使用級(jí)別、注重抗菌藥物使用時(shí)機(jī)、縮短抗菌藥物使用療程、改善術(shù)前準(zhǔn)備情況等，有效降低了抗菌藥物的使用強(qiáng)度。本研究結(jié)果顯示,相對于整改前組,整改后組術(shù)前使用抗菌藥物比例和使用強(qiáng)度更低、使用療程更短(均P<0.05),而兩組術(shù)后切口感染率及甲級(jí)愈合率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),說明合理降低抗菌藥物使用強(qiáng)度,并未提高患者圍術(shù)期切口感染的發(fā)生率,這可能與整改后手術(shù)準(zhǔn)備更充分、無菌原則把握更確切等因素有關(guān)[17-18]。因此,就縣級(jí)醫(yī)院及其同一級(jí)別的醫(yī)院而言,受到手術(shù)種類、抗菌藥物種類等因素的限制,更需要嚴(yán)格預(yù)防抗菌藥物的濫用,這就需要醫(yī)院臨床手術(shù)科室、藥劑科以及醫(yī)院行政管理部門等多方合作。此外,臨床醫(yī)師需要嚴(yán)格遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[6]《藥典臨床用藥須知》[7],分級(jí)、分類管理臨床常用抗菌藥物,遵守抗菌藥物的使用指征,根據(jù)需要科學(xué)地選擇抗菌藥物，逐步做到從使用廣譜抗菌藥物向使用窄譜抗菌藥物轉(zhuǎn)變,從使用高級(jí)別抗菌藥物向使用低級(jí)別抗菌藥物轉(zhuǎn)變,從聯(lián)合用藥向單一用藥轉(zhuǎn)變,切實(shí)減少耐藥性的發(fā)生,并降低治療成本。

綜上所述,科學(xué)合理地控制和降低抗生素使用強(qiáng)度,不會(huì)提高圍術(shù)期切口感染的發(fā)生率,而且對于有效遏制耐藥性、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、避免醫(yī)療資源浪費(fèi)等方面具有積極作用。