吳宗壁 韓曉葦 林 珣 羅登貴 周華輝 凌舒藝

(廣東省深圳市中醫(yī)院腎病診療中心,深圳市 518033,電子郵箱：byrongreene@126.com)

維持性血液透析能夠延長終末期腎衰竭患者的生命,功能良好的血管通路可以為血液透析治療提供充分的血流量,自體動靜脈內瘺(arteriovenous fistula,AVF)是血液透析的首選血管通路。研究表明,血管通路并發(fā)癥發(fā)生率達15%～20%,AVF并發(fā)癥與慢性腎臟病死亡率的增加有關[1-4]。自體AVF的使用并非終身性,其使用期限與患者自身血管狀況及對內瘺的維護質量有關,血管功能差及血管資源有限不但增加了穿刺難度,還影響透析的充分性；此外，若護理不當,發(fā)生內瘺血腫或瘤樣擴張則會影響患者手臂的美觀[5-6]。因此,合理進行內瘺管理是延長AVF使用壽命的關鍵。本研究探討在使用自體AVF進行維持性血液透析的患者中應用基于多普勒超聲及血管構圖的可視化內瘺管理的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年3月我科收治的43例使用自體AVF行維持性血液透析的患者。患者的自體AVF均滿足：術后>8周,瘺管血流量>600 mL/min,動脈化的靜脈血管直徑>0.6 cm,皮下深度<0.6 cm,血管邊界清晰可見。其中男性31例,女性12例；慢性腎小球腎炎29例,糖尿病腎病11例,高血壓腎病2例,多囊腎1例。按隨機數字表法分為觀察組21例和對照組22例,兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 設備與材料 ESAOTE MyLabTM型超聲機購自意大利百勝醫(yī)療公司,PA100型便攜式超聲儀購自廣東杜曼醫(yī)學公司,HD02型血液透析監(jiān)測儀購自美國Transonic公司,16G規(guī)格動靜脈瘺穿刺針購自上海尼普洛有限公司。

1.3 方法 對照組患者采用傳統(tǒng)穿刺與常規(guī)護理：(1)每月初對患者進行一次健康宣教,內容包括AVF功能鍛煉、AVF日常維護以及AVF失功的緊急處理等；(2)行AVF穿刺前,由當班責任護士對患者的AVF進行基礎的評估(包括觸診和視診),觸摸患者AVF的搏動情況和震顫強度,觀察患者的血管走向,根據患者AVF的實際情況,盡量選擇繩梯式穿刺,避免區(qū)域式穿刺,不采用扣眼穿刺,動脈端穿刺點距離吻合口8 cm以上,進針角度一般為30°～45°[7]；(3)記錄患者透析當天的實際血泵流量、靜脈壓力、動靜脈穿刺點距離及有無血栓等。

觀察組采用基于多普勒超聲及血管構圖的可視化內瘺管理：(1)科室成立可視化內瘺管理組,成員均為資深血液凈化?？谱o士；(2)提前預約患者,讓患者在非透析日到我科完成前期工作,包括談話和簽署內瘺管理同意書等；(3)檢查血管：使用ESAOTE MyLabTM型超聲機查看血管走向、深淺度、有無狹窄、血栓以及靜脈瘤等,必要時查看血流速度；(4)繪制血管走向圖：根據多普勒超聲檢查結果,在患者AVF上繪制血管走向圖,標記AVF吻合口、血管分支、血栓處、狹窄處及動靜脈相鄰處；(5)制定穿刺方案：在確定AVF穿刺點位置和數量后,對每個穿刺點的穿刺角度和深度進行標記,穿刺禁忌區(qū)域做出明顯標識；動、靜脈穿刺點數量一般為3～6個點,以定6個點為例,動脈穿刺點標記為A1、A2、A3、A4、A5、A6,靜脈穿刺點對應為V1、V2、V3、V4、V5、V6,第一次穿刺點為A1和V1,第二次穿刺點為A2和V2,以此類推,循環(huán)進行；(6)血管構圖：對患者的AVF進行拍照,按照1 ∶0.3至1 ∶0.5比例,繪制相應的2D模型圖,在模型圖上標記穿刺點、進針方向、進針角度等；(7)內瘺建檔：建立完整的管理檔案,包括知情同意書、AVF實體外觀圖、AVF多普勒超聲圖、血管2D模型圖以及穿刺計劃表等；(8)方案實施：當班責任護士在穿刺前要了解患者的穿刺計劃,按照穿刺計劃執(zhí)行,每個穿刺點都有特定的穿刺角度和深度,如有特殊,應記錄在檔案；若對穿刺有疑慮,則在PA100便攜式超聲儀引導下進行穿刺；(9)反饋與改進：每周二舉行一次討論會,對上周工作進行總結匯報,對疑難問題進行分析討論,達成處理問題共識,每季度對患者AVF進行一次全面的多普勒檢查,同時運用超聲稀釋技術(HD02型血流檢測儀)進行內瘺血流監(jiān)測,包括實際血流量、AVF自然流量、再循環(huán)率、心排血量、心臟指數等。如果有特殊情況,可以酌情增加檢查的頻率。兩組患者每周均進行3次血透，每月進行12～13次血透。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患者治療6個月內AVF相關并發(fā)癥發(fā)生情況[8],包括AVF狹窄、AVF堵塞、AVF感染、血管硬結、瘤樣擴張等。(2)一次穿刺成功率：AVF穿刺后無血腫、貼壁,即為一次穿刺成功。(3)穿刺血腫和穿刺點滲血：觀察兩組患者因穿刺失敗或按壓不當導致皮下血腫,以及透析過程中針眼滲血的發(fā)生情況。(4)每次透析的實際血流量：每次透析時血流速度在220～270 mL/min即為正常[9]。(5)透析充分性：每次透析時采用尿素清除指數(K-T/V)對兩組患者透析充分性進行評估,其中K指有效尿素清除率,T指有效透析時間,V指尿素容積分布,K-T/V>1.2為透析充分[10]。(6)疼痛評分和患者主觀滿意度評分：每次穿刺后采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[11]對患者進行疼痛評分,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛；采用我科自制的主觀滿意度評分表，對患者治療6個月期間的主觀滿意度進行評價,總分100分,≥90分為非常滿意,80～90分為滿意,70～79分為基本滿意,<70分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,比較采用t檢驗,不符合正態(tài)分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示,比較采用秩和檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者AVF相關并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組AVF狹窄、AVF堵塞、血管硬結發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05),而兩組患者AVF感染及瘤樣擴張發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者AVF相關并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患者一次穿刺成功率、穿刺血腫及穿刺點滲血發(fā)生率比較 治療6個月內,觀察組患者共穿刺210次,一次穿刺成功率為97.14%(204/210),穿刺血腫發(fā)生率為1.43%(3/210),穿刺點滲血發(fā)生率為2.38%(5/210)；對照組患者共穿刺220次,一次穿刺成功率為82.73%(182/220),穿刺血腫發(fā)生率為7.73%(17/220),穿刺點滲血發(fā)生率為10.45%(23/220)。觀察組一次穿刺成功率高于對照組(χ2=24.037,P<0.001),且穿刺血腫發(fā)生率和穿刺點滲血發(fā)生率均低于對照組(χ2=9.612,P=0.002；χ2=11.504,P=0.001)。

2.3 兩組患者實際血流量、尿素清除指數、疼痛評分和滿意度比較 觀察組實際血流量、尿素清除指數及滿意度評分均高于對照組,疼痛評分低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者實際血流量、尿素清除指數、疼痛評分和滿意度評分比較[M(P25，P75)]

3 討 論

既往診斷AVF相關并發(fā)癥的金標準是血管造影,但是血管造影作為一項侵入性操作,容易發(fā)生穿刺處血腫和造影劑外滲等并發(fā)癥[12]；而多普勒超聲具有無創(chuàng)、簡單、直觀等優(yōu)點[13],為無創(chuàng)傷性血管造影,可用于可視化內瘺管理。采用多普勒超聲儀器可以直觀觀察患者的血管走向、距離皮膚深度、血管直徑、狹窄位置及狹窄直徑、血栓形成部位和大小以及靜脈瘤等,必要時還可以實現彩色血流顯像,查看血流速度,在超聲引導下進行實時穿刺。本研究結果顯示,觀察組AVF狹窄、AVF堵塞、血管硬結發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05),治療6個月內,觀察組無1例發(fā)生AVF狹窄和AVF堵塞,這可能是因為觀察組患者使用多普勒超聲設備進行可視化內瘺管理,護士對患者的血管檢查較為全面,可以及時發(fā)現問題,并進行針對性處理。對照組出現血管硬結發(fā)生率高于觀察組,原因可能是對照組患者采用傳統(tǒng)穿刺,穿刺點的選擇很大程度取決于當班責任護士和患者的主觀意見,如果在一個區(qū)域反復穿刺,透析間期末給予適當護理,則容易產生血管硬結，而觀察組則進行有規(guī)化的穿刺，可在一定程度上避免硬結的產生。對照組發(fā)現1例瘤樣擴張,其原因為該患者的血管資源有限,只能采用區(qū)域式穿刺?？傊?合理的穿刺,可以降低AVF相關并發(fā)癥的發(fā)生率[14-16]。本研究結果顯示,觀察組一次穿刺成功率高于對照組,而穿刺血腫發(fā)生率及穿刺點滲血發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05),說明采用多普勒超聲及血管構圖的可視化內瘺管理可以提高AVF一次穿刺成功率,從而降低穿刺血腫及穿刺點滲血的發(fā)生。原因可能是對照組的穿刺很大程度上依靠護士的經驗,而觀察組已經有規(guī)劃好的穿刺點,每個穿刺點都有特定的穿刺角度和深度,有疑慮時,還可以使用彩超機器進行輔助引導穿刺。

透析充分性是血液透析治療的目標之一,是降低終末期腎衰竭患者病死率、減少并發(fā)癥和改善患者生活質量的重要保證,尿素清除指數是衡量透析充分性的重要指標[17]。本研究結果顯示,觀察組的實際血流量、尿素清除指數高于對照組(均P<0.05),說明基于多普勒超聲和血管構圖的可視化內瘺管理能夠提高患者血液透析時的實際血流量及血液透析充分性。本研究結果還顯示,觀察組的疼痛評分低于對照組,滿意度評分高于對照組(均P<0.05),這可能與基于多普勒超聲及血管構圖的可視化內瘺管理能為觀察組患者提供更優(yōu)質的護理有關，而優(yōu)質護理能夠提高血液透析患者的護理滿意度[18-19]。

綜上所述,基于多普勒超聲及血管構圖的可視化內瘺管理可以提高血液透析患者一次穿刺成功率,保證透析時的實際血流量及透析充分性,降低AVF相關并發(fā)癥及穿刺血腫、穿刺點滲血的發(fā)生率,患者滿意度高。但本研究也存在不足之處,如觀察時間較短、例數較少等,基于多普勒超聲及血管構圖的可視化內瘺管理規(guī)范仍缺乏統(tǒng)一認識,仍需進一步的臨床研究證實其優(yōu)越性。