楊惠嵐 黎 瑤

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科，四川省成都市 610500，電子郵箱：441987871@qq.com)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是由多種因素共同引起的一種原發(fā)性糖代謝紊亂疾病，為最嚴重的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，也是引起視力降低的主要視網(wǎng)膜血管疾病之一[1]。隨著我國人口老齡化程度加重，糖尿病患者多合并高血壓，而高血壓也可引起微血管病變，兩者相互影響，可加重視網(wǎng)膜損傷程度[2]。DR早期主要影響視網(wǎng)膜微循環(huán)，主要表現(xiàn)為毛細血管細胞結(jié)構和滲透性改變，伴有功能紊亂[3]。DR不僅給患者精神和機體帶來巨大痛苦，影響患者的生存質(zhì)量，同時給社會、家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。目前，選擇性激光光凝或玻璃體切割術是DR的主要治療手段，但由于價格昂貴、副作較大，很多患者難以接受，且對于合并高血壓者，單純治療視網(wǎng)膜微血管病變的療效不佳，易反復[4]。研究表明，對于DR合并高血壓者，控制血壓具有重要意義[5]。本研究探討苯磺酸左旋氨氯地平片治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(nonproliferative diabetic retinopathy,NPDR)合并高血壓患者的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年1月我院收治的116例(149只眼)NPDR合并高血壓患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》[6]中NPDR診斷標準；(2)符合《中國高血壓防治指南2010》[7]中高血壓診斷標準；(3)自愿參與本研究，并簽訂知情同意書。排除標準：(1)繼發(fā)性高血壓者；(2)伴有嚴重心、腦、腎并發(fā)癥者；(3)孕婦或哺乳期婦女；(4)對本研究所用藥物過敏者；(5)正在進行其他研究者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組58例(分別為75眼、74眼)。兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均予以糖尿病綜合治療，包括糖尿病教育、飲食治療、體育鍛煉、藥物治療和血糖監(jiān)測，其治療藥物包括250 mL 0.9%氯化鈉注射液+2.0 g維生素C+0.2 g維生素B6+0.4 g肌苷+6 U普通胰島素，1次/d，治療30 d，達到《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》中[8]的2型糖尿病血糖控制目標；對于血脂偏高的患者，囑低脂飲食，服用降膽固醇藥物對癥治療。在此基礎上，對照組予以硝苯地平緩釋片(揚子江藥業(yè)集團江蘇制藥股份有限公司，國藥準字：H32026198；規(guī)格：10 mg/片)降血壓，初始劑量為20 mg/次、1次/d，根據(jù)患者血壓控制情況調(diào)整劑量，最大用藥劑量為60 mg/次、1次/d；觀察組予以苯磺酸左旋氨氯地平片[施慧達藥業(yè)集團(吉林)有限公司，國藥準字：H19991083；規(guī)格：2.5 mg/片]降血壓，初始劑量為2.5 mg/次、1次/d，根據(jù)患者血壓控制情況調(diào)整劑量，最大用藥劑量為5 mg/次、1次/d。密切監(jiān)測兩組患者血壓，達到《我國高血壓防治指南2010》[7]中血壓控制目標，即140/90 mmHg，老年患者(65歲以上者)的血壓控制目標為150/90 mmHg。兩組患者均持續(xù)治療30 d以上。

1.3 觀察指標

1.3.1 血壓、血糖：于治療前、治療后30 d檢測兩組患者血壓、空腹血糖、餐后2 h血糖。

1.3.2 高血壓治療效果：治療前、治療后30 d后，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]評估兩組患者高血壓治療效果。顯效指治療后患者舒張壓水平降低10 mmHg以上，并且收縮壓、舒張壓水平在正常范圍內(nèi)，或者治療后患者舒張壓水平降低20 mmHg以上；有效指治療后患者舒張壓水平降低10 mmHg以內(nèi)，但收縮壓、舒張壓水平未在正常范圍內(nèi)，或者治療后患者舒張壓水平降低10～19 mmHg，或者收縮壓水平降低30 mmHg以上；無效指治療后患者血壓水平未達到血壓控制標準。有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 NPDR治療效果[10]：治療前、治療后30 d，評估兩組患者NPDR治療效果。顯效指眼科和眼底檢查發(fā)現(xiàn)眼底視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜滲出等癥狀有2項或2項以上得到明顯改善，治療后視力(采用“E”字視力表進行檢測)在原視力基礎上提高3行及以上或者超過1.0；有效指眼科和眼底檢查發(fā)現(xiàn)眼底視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜滲出等癥狀有1項明顯改善，治療后視力在原視力基礎上提高1～2行或者超過0.8；無效指眼科和眼底檢查發(fā)現(xiàn)眼底視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜滲出等癥狀輕微改善或無改善，治療后視力無提高。有效率=(顯效眼數(shù)+有效眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

1.3.4 不良反應：記錄患者在治療期間不良反應發(fā)生情況，包括頭痛、消化道不良反應(惡心、嘔吐等)、皮膚不良反應(面部潮紅、皮膚瘙癢等)、水腫、心悸、低血糖。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后血壓、血糖比較 治療前，兩組患者血壓、血糖差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于治療前，且觀察組以上指標均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血壓和血糖比較(x±s)

組別n空腹血糖(mmol/L)治療前治療后t值P值餐后2h血糖(mmol/L)治療前治療后t值P值對照組5810.10±1.547.24±0.6013.179<0.00113.75±1.0511.70±0.9411.078<0.001觀察組5810.05±1.096.47±0.7220.871<0.00113.81±1.0210.64±0.8718.008<0.001 t值0.202 6.2570.312 6.303P值0.840<0.0010.755<0.001

2.2 兩組患者高血壓治療效果比較 對照組、觀察組患者高血壓治療有效率分別為82.76%(48/58)、94.83%(55/58)，觀察組治療有效率高于對照組(χ2=4.245，P=0.039)。見表3。

表3 兩組患者高血壓治療效果比較[n(%)]

2.3 兩組患者NPDR治療效果比較 對照組、觀察組患者NPDR治療有效率分別為60.00%(45/75)、78.38%(58/74)，觀察組治療有效率高于對照組(χ2=5.066，P=0.015)。見表4。

表4 兩組患者NPDR治療效果比較[n(%)]

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 對照組、觀察組患者不良反應總發(fā)生率分別為15.52%(9/58)、13.79%(8/58)。兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.069，P=0.793)。見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

近年來，隨著我國人均壽命的延長，糖尿病、高血壓等慢性疾病患病率逐年增高，而老年糖尿病患者多合并高血壓，但其中機制尚未完全闡明[11]。據(jù)統(tǒng)計，我國糖尿病患者的DR發(fā)生率為45%～58%，而DR的發(fā)生與患者性別、年齡、糖尿病類型和眼底疾病無關，但與患病時間長短和糖尿病控制程度有關[11]。研究顯示，DR患者視網(wǎng)膜毛細血管通透性增強，而高血壓形成的高灌注壓可促進血管內(nèi)物質(zhì)滲出，導致視網(wǎng)膜水腫[3，12]。因此，對于DR合并高血壓患者，不僅要積極有效地控制血糖，同時控制血壓也至關重要。

目前，臨床上常用的降壓藥物包括鈣離子拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑和利尿劑，這五大類降壓藥物不同程度地影響機體脂代謝和糖代謝[13-14]。β受體阻滯劑與利尿劑因不直接作用于血管，易引起機體糖代謝紊亂，因此對于高血壓合并糖尿病者，β受體阻滯劑和利尿劑均不作為一線用藥。血管緊張素受體拮抗劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑因直接作用于血管，對于機體糖代謝影響較小，其作用速度較慢且平和，可用于治療高血壓合并糖尿病的患者。鈣離子拮抗劑通過抑制鈣離子內(nèi)流，抑制平滑肌收縮，進而起到擴張血管的作用，并且對機體糖代謝的影響較小，且降壓幅度優(yōu)于血管緊張素拮抗劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，因而常作為高血壓合并糖尿病患者的首選藥物[15]。對于病程較長或者特殊類型的高血壓患者，單純使用一種降壓藥物不能將患者血壓控制在理想水平，常需要兩種或多種降壓藥物聯(lián)合使用。有研究報告，約有70%高血壓患者需聯(lián)合用藥才能將血壓控制在理想水平，但聯(lián)合用藥會增加不良反應發(fā)生風險[16]。

苯磺酸左旋氨氯地平為一種新型鈣離子拮抗劑，能夠抑制鈣離子內(nèi)流，起到舒張血管的作用，進而降低血壓，并且對胰島素敏感性的影響較小，常用于治療糖尿病合并高血壓患者[17]。Xiao等[18]發(fā)現(xiàn)，苯磺酸左旋氨氯地平不僅可提高高血壓治療效果，同時可改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)血糖。黎劍[19]發(fā)現(xiàn)，應用苯磺酸左旋氨氯地平治療糖尿病合并高血壓患者，在有效地控制血壓的同時，顯著地降低血糖、尿蛋白、血脂水平。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于對照組，高血壓、NPDR治療效果優(yōu)于對照組(均P<0.05)。這提示苯磺酸左旋氨氯地平片的生物利用度高，其半衰期較長，可更好地降低血壓，進而降低視網(wǎng)膜微血管灌注壓。其原因可能是苯磺酸左旋氨氯地平片可通過改善血-視網(wǎng)膜屏障，同時保護微血管基底膜；另外，其可保護血管，延緩動脈硬化的發(fā)生，進而起到保護視網(wǎng)膜血管的作用。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且均未出現(xiàn)嚴重不良反應，說明應用苯磺酸左旋氨氯地平片治療NPDR合并高血壓患者的安全性較高。

綜上所述，與硝苯地平相比，應用苯磺酸左旋氨氯地平片治療NPDR合并高血壓患者，效果更好，且安全性較高。