龐波濤，宋坤修，馬丙棟，劉永濤

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 手、顯微外科，山東 濱州 256600）

兒童指骨骨折占兒童骨折的7%～8%，其中約1/3 累及指骨骺板，位于指骨基底的干骺端[1]，而骺板損傷中Salter-HarrisⅡ型最常見[2]。兒童指骨骨折發(fā)病率并不很高，但如果治療不當(dāng)，將導(dǎo)致永久畸形和功能障礙。2018 年1 月-2019 年2 月，我們采用有限切開復(fù)位及閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定治療Salter-HarrisⅡ型兒童指骨骨折9 例 9 指，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 9 例 9 指，男 7 例，女 2 例；年齡 5～15 歲，平均11 歲。致傷原因：運(yùn)動(dòng)時(shí)摔傷5 例，戳傷3 例，擠壓傷1 例。損傷部位：小指近節(jié)4 例，拇指近節(jié)2 例，示指近節(jié)1 例，示指中節(jié)1 例，環(huán)指近節(jié)1 例。均為閉合性新鮮骨折，其中1 例合并軟組織感染。根據(jù)骺板損傷的Salter-Harris 分型，本組均為Ⅱ型。

1.2 手術(shù)方法

12 歲以下4 例采用靜吸復(fù)合麻醉，透視下嘗試手法復(fù)位不滿意，均行有限切開，撬撥復(fù)位后經(jīng)皮兩枚0.8～1.0 mm 克氏針交叉固定。12 歲以上5 例采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，透視下手法復(fù)位并維持復(fù)位后，兩枚1.0～1.25 mm 克氏針經(jīng)皮交叉固定。進(jìn)針點(diǎn)位于基底部?jī)蓚?cè)側(cè)隱窩處，使交叉點(diǎn)位于骨折線以遠(yuǎn)并穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，透視證實(shí)骨折復(fù)位固定確切后將克氏針由遠(yuǎn)端抽出并剪短折彎置于皮外。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后均于改良的“安全位”，即將掌指關(guān)節(jié)維持在60°～70°屈曲位，遠(yuǎn)近側(cè)指間關(guān)節(jié)處于伸直位，于背側(cè)行石膏外固定[3]，12 歲以下固定2 周，12 歲以上固定3 周。拆除石膏后指導(dǎo)功能訓(xùn)練。術(shù)后2、4、6 周定期復(fù)查X 線片觀察骨折愈合情況，術(shù)后4～6 周骨痂形成后拔除克氏針，以后3、6、12 個(gè)月隨訪觀察有無遲發(fā)性畸形。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患兒均獲得隨訪，時(shí)間為3～16 個(gè)月，平均8 個(gè)月。1 例術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性畸形及骨骺早閉,余8 例均獲得愈合，平均愈合時(shí)間4 周，愈合后外觀無明顯成角及旋轉(zhuǎn)畸形，無切口感染、克氏針?biāo)蓜?dòng)、針道感染、關(guān)節(jié)僵硬及肌腱粘連等并發(fā)癥。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[4]：優(yōu)7 例，良 1 例，差 1 例。

典型病例：患兒1 女，5 歲。以右小指擠壓傷收入院。診斷為Salter-HarrisⅡ型指骨骨折。給予有限切開復(fù)位及閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定治療2 周。術(shù)后1 個(gè)月X 線片示骨折愈合（圖1-6）。

圖1 術(shù)前外觀

圖2 術(shù)前X 線片

圖3、4 術(shù)后即刻X 線片

圖5、6 術(shù)后 1 個(gè)月 X 線片

患兒2 男，12 歲。以右環(huán)指擠壓傷收入院。診斷為Salter-HarrisⅡ型指骨骨折。給予有限切開復(fù)位及閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定治療3 周。術(shù)后1 個(gè)月X 線片示骨折愈合，3 個(gè)月隨訪功能恢復(fù)良好（圖7-13）。

3 討論

兒童指骨骨折以保守治療為主，手術(shù)治療的適應(yīng)證包括復(fù)位位置維持困難的骨折以及Salter-Harris Ⅲ型和Ⅳ型骨折。臨床上Salter-Harris Ⅲ型和Ⅳ型比較罕見，最常見的為Salter-HarrisⅡ型骨折。對(duì)于基本無移位的骨折，只需進(jìn)行長(zhǎng)軸方向牽引和外固定（支具或石膏固定）即可，對(duì)于位移明顯或無法維持復(fù)位，尤其依從性較差者，需行手術(shù)治療。我們的經(jīng)驗(yàn)，12 歲以上患兒手部骨骼及肌腱發(fā)育完善，體表標(biāo)志明顯，閉合復(fù)位成功率較高。

圖7 術(shù)前X 線片

圖8、9 術(shù)后即刻X 線片

圖10、11 術(shù)后1 個(gè)月X 線片

圖12、13 術(shù)后3 個(gè)月功能

復(fù)位時(shí)，將掌指關(guān)節(jié)屈曲90°，使掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶緊張，骨骺部穩(wěn)定，然后將骨折遠(yuǎn)端向長(zhǎng)軸方向及骨折偏移相反方向牽引，進(jìn)行復(fù)位。手法維持復(fù)位，于基底部近端觸及側(cè)隱窩，自指背與指?jìng)?cè)方交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，垂直經(jīng)皮膚皮下進(jìn)入骨皮質(zhì)約1.0 mm，形成人工防滑槽，然后調(diào)整進(jìn)針角度[5]，使兩枚克氏針交叉點(diǎn)位于骨折線以遠(yuǎn)，穿透遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)并自遠(yuǎn)端抽出克氏針，避免克氏針對(duì)骨折近端關(guān)節(jié)及肌腱造成影響。12 歲以下患兒若手法復(fù)位效果欠佳，果斷于骨折處有限切開，跨關(guān)節(jié)作縱弧形切口，保護(hù)伸肌腱后銳性切開直接暴露骨折斷端，以骨折一側(cè)為復(fù)位標(biāo)志，微型骨膜剝離器撬撥，避免直接插入干骺端造成醫(yī)源性骨骺損傷。維持復(fù)位后采取上述經(jīng)皮固定方法進(jìn)行固定。

復(fù)位及固定后，必須確認(rèn)有無旋轉(zhuǎn)畸形，將2-5指指間關(guān)節(jié)屈曲檢查有無手指交叉畸形。手術(shù)完畢后，均采用改良“安全位”石膏外固定，即腕關(guān)節(jié)輕度背伸，掌指關(guān)節(jié)維持60°～70°屈曲位，遠(yuǎn)近側(cè)指間關(guān)節(jié)處于伸直位，石膏固定于背側(cè)。我們發(fā)現(xiàn)將掌指關(guān)節(jié)屈曲90°固定操作較困難，且患兒不適度增加，而掌指關(guān)節(jié)維持60°～70°屈曲固定同樣可以取得滿意效果。12 歲以下患兒固定2 周，12 歲以上患兒固定3 周即可。兒童與成人相比，關(guān)節(jié)僵硬較少發(fā)生。拆除外固定后，積極進(jìn)行主被動(dòng)功能訓(xùn)練，術(shù)后功能恢復(fù)效果良好。根據(jù)術(shù)后X 線復(fù)查情況及時(shí)拔除克氏針，進(jìn)一步加強(qiáng)功能訓(xùn)練，但術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)需避免對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。骨折愈合后，由于骺板損傷可能導(dǎo)致遲發(fā)性畸形，尤其年齡幼小者，需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪[6]。

3 例有限切開復(fù)位及5 例閉合復(fù)位病例均預(yù)后良好。若手法復(fù)位不能實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，不必反復(fù)復(fù)位，行有限切開同樣可以取得滿意效果。1 例術(shù)前合并軟組織感染患兒，5 歲，擠壓傷累及右小指，感染控制后行切開復(fù)位，兩枚克氏針交叉固定，術(shù)后因傷口敞開引流無法進(jìn)行有效外固定，加之患兒依從性較差，導(dǎo)致克氏針早期松動(dòng)及再次畸形。骨折周圍感染炎性刺激，也是導(dǎo)致骨骺早閉的重要原因。必將導(dǎo)致患兒永久畸形和功能障礙[7]。

綜上，對(duì)于不同年齡段的兒童Salter-HarrisⅡ型指骨骨折，無論閉合復(fù)位或有限切開經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定，均能取得滿意效果。對(duì)于合并軟組織損傷尤其骨折鄰近處軟組織感染的病例，要引起高度重視，提前向患兒家屬講明發(fā)生遲發(fā)性畸形及骨骺早閉導(dǎo)致永久畸形和功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。本組例數(shù)偏少，仍需繼續(xù)總結(jié)病例并行長(zhǎng)期隨訪。